患者,女,11歲,于2006年10月9日因“間斷上腹痛2年,腹脹、呃逆半年,加重1個月”入我院住院治療。

    病例特點 　

     1. 小兒女性,慢性病程。

  　2. 2年前摔傷后,出現陣發性針刺樣腹痛,以“腹膜后腫物”在當地醫院行胰腺囊腫、胰尾和脾切除及自體大網膜移植術,術后曾出現腹水及腸梗阻。半年前出現腹脹、呃逆。近半年體重減輕10 kg,大便2~3次/日。

    3. 查體:腹部可見一個長約10 cm瘢痕,腹軟,上腹壓痛,無反跳痛及肌緊張。

      輔助檢查 　入院后查血淀粉酶635 U/L,余未見異常。 　腹部B超提示,胰體尾處囊腫,近胰尾處胰管內可見條索狀強回聲。  腹部磁共振胰膽管造影(MRCP)提示,胰管明顯擴張,胰頭部胰管直徑約1.1 cm,胰管內可見低信號影,鈣化灶不除外。胰腺輪廓模糊,與周圍組織分界欠清。胰腺走行及周圍可見多發囊性病灶,最大直徑約2.5 cm,壁較薄。

    入院診斷    慢性胰腺炎,胰腺多發囊腫,胰管不完全梗阻。

    思考問題

    1.小兒接受逆行胰膽管造影的現況如何?操作難點有哪些? 　隨著內鏡操作技術的提高及內鏡設備的改進,從上世紀70年代末起,逆行胰膽管造影(ERCP)開始應用于兒科胰膽疾病的診療。應用ERCP對于兒童胰膽疾病進行診治,特別是膽系疾病,雖然取得了較大的成果,但經驗有限。兒童接受ERCP的適應證與成人相同,主要是用于胰膽疾病的確診及治療。多數學者認為兒童接受ERCP的操作過程與成人類似,操作原則與成人無異,但須注意兒童管壁較薄,易發生穿孔。胰管結石是慢性胰腺炎的常見問題之一,內鏡下取石成功率約為50%~65%,較膽管結石取石成功率低。慢性胰腺炎患者接受ERCP取石的目的是,降低胰管壓力,緩解胰管擴張而導致的胰性疼痛,縮小擴張胰管直徑,減輕對胰腺實質的損害,改善部分患者的消化功能。對于胰管腔內的大結石、嵌頓結石,患者接受內鏡下取石后,約70%癥狀可改善,但術后胰腺炎發生率可達9%~20%。對于結石梗阻、體尾部胰管擴張或取石不成功、不徹底的患者,可行胰管支架置入術。胰管支架置入術的最佳適應證是胰頭部、頸部胰管梗阻、體尾部胰管擴張,成功率為80%~95%,ERCP并發癥的發生率為20%左右。由于該患者年齡小,曾行腹部手術,故首選ERCP進行治療?；颊咭裙芙Y石較大,梗阻明顯,故選擇置入胰管支架緩解梗阻。對該患兒行ERCP的難點在于:① 曾行胰腺手術;② 胰頭段胰管狹窄且迂曲,長約2 cm,插管困難;③ 造影管可能無法通過胰頭狹窄部。

  　2. 針對上述難點,如何掌握對小兒行ERCP時的操作技巧? ◆ 在通過迂曲的胰頭部胰管時,應耐心、輕柔,避免盲目和急躁,切忌使用暴力?！?胰頭部胰管狹窄,造影管通過困難時,可行乳頭切開。 　　◆ 放置胰管支架時,應使其起到橋樣引流作用。

    3.如何預防和應對小兒ERCP的并發癥?   兒童接受ERCP,常在麻醉或鎮靜劑下進行,需要監護生命體征,操作熟練者可縮短檢查時間,減少創傷。同時術中應操作輕柔,避免造影劑注入過多,胰管反復顯影及胰腺實質顯影?！　RCP術后并發癥有胰腺炎、出血、逆行感染、穿孔等,其中胰腺炎為最常見的并發癥。ERCP術后一過性淀粉酶升高,不需特殊處理,當淀粉酶持續升高超過24小時和(或)伴有腹痛等胰腺炎癥狀時,應按胰腺炎處理。

    治療經過   2006年10月19日,在全身麻醉的情況下,患兒接受ERCP、乳頭括約肌切開術(EST)及胰管支架置入術。術中造影顯示胰管擴張迂曲,頭段內可見結石負影。以6 Fr探條擴張后,置入5 fr×7cm胰管支架,胰液流出暢,過程順利。術后淀粉酶無增高,未出現并發癥。

    Tc22――新的結腸癌篩查分子標志物    慢性潰瘍性結腸炎(UC)為結腸癌的癌前病變,UC病程超過8年患者的結腸癌發病危險顯著增加。結腸鏡檢查和病理活檢對結腸非典型性增生病變的檢出,具有重要臨床意義。美國學者Xin等發現,一種新原肌球蛋白(TM)Tc22(詳見Gastroenterology 2002,123∶152),在癌變的結腸上皮細胞表達而不在正常結腸上皮細胞表達。研究提示,在95%結腸腺癌組織和55%癌旁組織中,可檢測到Tc22的表達。(DDW Program Book. 2007∶832) ????　　研究者制備Tc22的特異性單克隆抗體,通過結腸鏡檢查對65例(36例男性)UC患者的乙狀結腸-直腸區進行活檢,應用Western雜交和實時定量PCR技術,檢測Tc22和hTM5(人原肌球蛋白5,分子結構和表達與Tc22相似)的表達。

 　納入研究的患者平均年齡為43歲(11~71歲),其中21例為全結腸炎,44例為末端結腸炎,24例有癥狀,41例無明顯癥狀。UC病程超過8年者共36例(平均年齡為48歲),29例(平均年齡為40歲)的UC病程短于8年。Tc22值的計算公式擬為:Tc22÷hTM5×100。 結果顯示,在UC病程超過8年的患者中,Tc22的平均值為(20±4.6),在病程短于8年的患者中,Tc22的平均值為(11±2.7)(P<0.05)。在有癥狀患者的活檢標本中,Tc22表達顯著高于無明顯癥狀者(P<0.5)。在所有UC緩解期患者(n=41)中,病程超過8年者(n=26)的Tc22表達顯著高于病程低于8年者(n=15,P<0.01)。實時定量PCR結果表明,病程5年以上和5年以下患者的Tc22基因表達亦存在顯著差異(P<0.05),Tc22平均值分別為(4.1±0.6)和(2.5±0.5)。6例病程為10~30年的UC患者的Tc22表達量最高,是病程短于8年患者平均值的2~6倍。 ????　　研究提示,Tc22是對結腸鏡活檢標本進行檢測的新的分子標志物,可有效預測UC患者的結腸癌變危險。