在國外,心臟移植已成為終末期心衰的常規(guī)治療手段之一。我國自上世紀(jì)90年代以來先后在30多家醫(yī)院開展了心臟移植術(shù)。我院至今共完成212例心臟移植,年移植量達(dá)45例以上,臨床療效優(yōu)良,目前該項(xiàng)手術(shù)已步入規(guī)范化、常規(guī)化之路。

    受體選擇  各種常規(guī)治療無效的終末期心衰均為心臟移植的適應(yīng)證,具體包括心肌病、冠心病、瓣膜病、復(fù)雜心血管畸形、無轉(zhuǎn)移灶的原發(fā)性心臟惡性腫瘤和心臟移植物動(dòng)脈硬化。目前我院心臟移植仍以心肌病為主(86.5%),冠心病占6.4%(有逐年增加趨勢(shì)),瓣膜病和其他疾病分別占2.1%和5.0%。受體選擇的禁忌證包括固定性肺動(dòng)脈高壓(肺血管阻力>8 Wood單位)、活動(dòng)性感染、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能損害等。以下情況需謹(jǐn)慎處理但非移植禁忌:2型糖尿病、高齡(>65歲)、群體反應(yīng)性抗體(PRA)>20%和體重>100 kg等。

    心臟保護(hù)  　供體選擇與受體血型一致,體重差異應(yīng)<30%。采用改良St.Thomas液500 ml結(jié)合UW液1000~2000 ml保存心臟,可安全保存6~8小時(shí)。心臟獲取過程中注意肝素化、迅速心臟減壓、減少熱缺血時(shí)間,并盡可能保留足夠長度的上腔靜脈。供體心臟取得后,進(jìn)一步檢查是否存在卵圓孔未閉或冠脈病變,若存在病變應(yīng)在移植前予以糾正。 ???? ????術(shù)式選擇 ????　　原位心臟移植目前有三種手術(shù)吻合法:雙房法(Stanford標(biāo)準(zhǔn)法)、雙腔靜脈法和全心法。雙腔靜脈法是國際上的發(fā)展趨勢(shì),可保持完整右房形態(tài),術(shù)后并發(fā)三尖瓣反流、心律失常的幾率較低。我院89.6%的病例采用雙腔靜脈吻合技術(shù),在技術(shù)熟練的條件下,該術(shù)式的用時(shí)(目前我院平均為41.5分鐘)接近雙房法,心臟缺血時(shí)間甚至更短。

    術(shù)后處理 　右心衰竭、急性排斥反應(yīng)和感染是術(shù)后主要的并發(fā)癥和死因。 　右心衰竭 多發(fā)生于心臟保護(hù)不良或肺動(dòng)脈高壓者。臨床表現(xiàn)為術(shù)后少尿、中心靜脈壓持續(xù)升高、血壓不高。預(yù)防措施包括心臟獲取時(shí)加強(qiáng)心肌保護(hù),術(shù)后經(jīng)肺動(dòng)脈給予前列腺素E 10~30 ng/(kg?min),氣管導(dǎo)管內(nèi)給予一氧化氮(NO),并適當(dāng)應(yīng)用正性肌力藥物,加強(qiáng)利尿,必要時(shí)行血液透析或體外膜肺氧合(ECMO)支持治療。

 　急性排斥反應(yīng) 排斥反應(yīng)的預(yù)防及維持可采用四聯(lián)方案:達(dá)利珠單抗(或巴利昔單抗)+環(huán)孢素A(或他克莫司)+霉酚酸酯+激素。血清環(huán)孢素A谷濃度維持于200~300 μg/L時(shí),急性排斥反應(yīng)發(fā)生率較低(每年0.05次/患者)。一旦懷疑出現(xiàn)排斥反應(yīng),應(yīng)采用甲基強(qiáng)的松龍沖擊或抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)溶細(xì)胞療法。感染 由于目前的抗排斥藥物多針對(duì)細(xì)胞免疫,因而移植術(shù)后的病毒感染尤須重視,其中肺部感染最為多見。臨床上往往起病特征不明顯,但短期迅速惡化,并發(fā)糖尿病者更為明顯。術(shù)前的病毒性疾病要引起重視,預(yù)防性抗病毒藥物需用滿3個(gè)月,活動(dòng)性肝炎需長期服用拉米夫定以抑制病毒復(fù)制。重癥真菌感染的死亡率高,常為肺部感染或敗血癥,可綜合應(yīng)用伏立康唑、丙種球蛋白,部分需減少抗排斥藥物的劑量。

    移植療效   我院移植成功率達(dá)98.0%,1年和3年生存率分別為90.8%和83.0%,生存時(shí)間最長者超過7年。生存者心功能改善明顯,90%心功能恢復(fù)至Ⅰ~Ⅱ級(jí),近20%恢復(fù)全日制工作,僅5%因并發(fā)癥入院治療。 前景展望心臟移植在我國具有十分廣闊的市場與發(fā)展前景。但與發(fā)達(dá)國家比較,我國尚存差距:①缺乏重危病例的支持系統(tǒng),如心室輔助裝置、人工心臟等,降低了危重病例搶救成功率;②缺乏合理的器官共享系統(tǒng),使供體器官應(yīng)用到人類白細(xì)胞抗原(HLA)最匹配的受體內(nèi)。此外,移植的遠(yuǎn)期療效受限于心臟移植物動(dòng)脈硬化的情況,新型有效的藥物有待進(jìn)一步開發(fā)。