急性心肌梗死的治療進展

【?2004-04-15 發布?】　臨床報道

    急性冠脈綜合征（ＡＣＳ）是近年來提出的新概念，按ＳＴ段抬高與否，分為ＳＴ段抬高及非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ。ＳＴ段抬高的ＡＣＳ主要演變為Ｑ波型急性心肌梗死（ＡＭＩ），非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ主要演變為非Ｑ波型心肌梗死和不穩定型心絞痛兩大類。

    ＡＣＳ的主要發病機制是斑塊破裂誘發急性血栓形成，次要機制是斑塊破裂和內膜損傷誘發血管收縮和痙攣，可以與血栓形成并存也可以單獨存在，約占ＡＣＳ發生率的１０％～２０％。另外斑塊因脂質浸潤而增大，也是ＡＣＳ的發病原因，但少見。

    在斑塊破裂的因素中，既包括斑塊本身的因素，也包括斑塊以外的因素。斑塊本身的因素中包括斑塊下脂核的大小、斑塊內炎癥的活化程度、纖維帽的厚度和斑塊纖維帽內的膠原量。脂核大，斑塊就容易破裂；如果斑塊下有大量的Ｔ細胞和巨噬細胞，巨噬細胞釋放大量的金屬蛋白酶，使纖維帽變薄，斑塊也易破裂；另外纖維帽內的膠原含量較多，則斑塊的強度大，就不容易發生破裂。斑塊以外的因素主要是心率、血壓和冠狀動脈內壓的突然變化。

    血小板不僅參與炎癥過程，而且血小板也是參與血栓形成的一個重要因素，抗血小板治療對預防ＡＣＳ非常重要。國際上很多臨床試驗都證實，加強抗血小板治療可降低心血管事件的發生率。

    人體內的血栓有兩種，一種是血小板聚集產生的血小板血栓（又稱白血栓），另一種是纖維蛋白網羅大量紅細胞的血栓（又稱紅血栓）。臨床上抗血小板治療最常用阿司匹林，其次就是氯吡格雷（波立維），它是一種新型抗血小板二磷酸腺苷（ＡＤＰ）藥物。另一種ＡＤＰ受體抑制劑為噻氯匹定。由于氯吡格雷的副作用明顯小于噻氯匹定，而且起效快，所以基本都是用氯吡格雷取代噻氯匹定。阿司匹林主要阻斷血栓素（ＴＸＡ２）形成。另外，還有一類藥就是血小板糖蛋白ＩＩｂ／ＩＩＩａ受體拮抗劑，主要作用是抑制血小板聚集的最終環節。但是，由于口服的糖蛋白ＩＩｂ／ＩＩＩａ受體拮抗劑臨床療效不如阿司匹林，所以現已退出市場。最近，ＣＵＲＥ及ＣＲＥＤＯ試驗都顯示阿司匹林與氯吡格雷聯用，要比單用阿司匹林在減少心血管事件方面有更好的療效。目前抗血小板治療還是主張聯合用藥。臨床最常用的抗凝藥有普通肝素、低分子量肝素和水蛭素等。如果已經形成纖維蛋白血栓，要進行溶栓治療。總之，既抗血小板血栓又抗纖維蛋白血栓的最佳組合是氯吡格雷、糖蛋白ＩＩｂ／ＩＩＩａ受體拮抗劑、低分子量肝素和水蛭素聯合應用，這樣血栓形成的機會就會大大減少，然而隨之而來的是出血問題。今后，研究的最終目的就是既能有效預防血栓又不增加出血危險。

    ２００２年美國和歐洲制定了ＳＴ段抬高的ＡＭＩ再灌注指南。在指南里優先選擇介入的有下面幾種情況，第一，如果醫院能在患者入院９０分鐘內將梗死相關血管開通，則優先選擇介入治療。如果醫院有條件做介入，但不能保證在９０分鐘內把梗死相關血管開通，則應先行溶栓治療，在溶栓過程中再極積準備做介入治療。第二，ＡＭＩ患者合并心源性休克時，應先行介入治療。第三，從發病到入院超過４個小時者，也應先選擇介入治療，因為４個小時后，溶栓效果會明顯降低。有溶栓禁忌證的患者也首選介入治療。

    優先溶栓治療的前提：第一，在沒有溶栓治療禁忌證的情況下可以進行。第二，沒有條件做介入的醫院，或者有條件做介入治療，但不能在９０分鐘內把血管開通。從溶栓的角度看，用野生型組織纖溶酶原激活劑（ＴＮＫ－ｔＰＡ）加低分子量肝素而非靜脈用肝素是一個最佳的溶栓治療方案。如果采用聯合治療，院前溶栓加急診經皮冠狀動脈腔內成形術（ＰＴＣＡ）是最佳選擇。

    非ＳＴ段抬高ＡＭＩ的治療進展包括：一，對非ＳＴ段抬高ＡＭＩ，根據阜外醫院對１０４例此類患者造影資料的研究，認為有必要關注再灌注治療，至少要注意改善再灌注。二，對ＳＴ段抬高ＡＭＩ，ＴＩＭＩ ⅢＢ研究和“九五”研究都已證實標準溶栓治療肯定有益于患者。但標準溶栓治療對非ＳＴ段抬高ＡＭＩ或不穩定型心絞痛患者甚至是有害的，有增加心梗發生率的傾向。但小劑量溶栓治療是否會對非ＳＴ段抬高的ＡＭＩ患者有益，目前尚不明了。

    ２００２年最新公布的ＣＲＥＤＯ試驗，對所有進行介入治療的病人給予阿司匹林＋氯吡格雷或單用阿司匹林，服藥并觀察１年。結果顯示，聯合用藥比單用１年心腦血管事件減少達２７％，并可明顯降低介入病人心腦血管事件的再發生率。

    根據國際上臨床試驗結果，我們制定了一個ＡＭＩ抗血小板治療的常規。目前對不做介入治療的ＡＭＩ患者，主張首劑阿司匹林３００ｍｇ／ｄ，口服３～５天后，改為５０～１００ｍｇ／ｄ長期維持。在此過程中，聯用氯吡格雷，也是首劑３００ｍｇ，以后每天７５ｍｇ，聯用１個月，１個月后可停用氯吡格雷。如果ＡＭＩ患者做過介入治療，放支架的患者給予阿司匹林３００ｍｇ／ｄ１個月，同時聯用氯吡格雷，首劑３００ｍｇ，以后每天７５ｍｇ維持治療，１個月后，阿司匹林可以酌情減量，根據患者情況減至１００～２００ｍｇ／ｄ，但不要低于１００ｍｇ／ｄ，氯吡格雷還需要繼續應用。如果患者使用了金屬裸支架，氯吡格雷和阿司匹林至少要聯用３個月。如果是放藥物支架，至少要聯用６個月，有條件的可以聯用至１年。

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