過去１０年中，類風濕性關節炎的治療策略取得了多項重要進展。第一，認識到早期診斷和治療很重要。第二，緩解病情抗風濕藥（ＤＭＡＲＤｓ）的聯合治療非常有效。第三，作用于細胞因子（如ＴＮＦ－α和白介素１）的藥物是有效治療方法。第四，現在已越來越多地意識到，治療轉歸評估必須包括對重要并存疾病（尤其是心血管疾病和骨質疏松癥）的分析。

    早期診斷和治療

類風濕性關節炎在早期就可發生關節損害。３０％病人在診斷時有骨質侵蝕的放射學證據，在２年時，這種比例上升至６０％。骨質侵蝕和畸形大多不可逆。診斷類風濕性關節炎后３個月內即開始ＤＭＡＲＤｓ治療至關重要。

不能僅憑一項實驗室檢查來確定診斷，使用與臨床因素有關的７項診斷標準有助于診斷。診斷標準是：晨僵；３個或３個以上關節區域的關節炎；手關節的關節炎；對稱性關節炎；類風濕結節；血清類風濕因子水平升高；放射學改變。許多其他綜合征，包括持續數周的自限性病毒疾病，與類風濕性關節炎很相像。因此，前４項標準必須存在至少６周才能診斷類風濕性關節炎，但這樣可延誤治療數月或數年。環瓜氨酸肽（ＣＣＰｓ）的抗體，雖然在就診時敏感性只有５０％～６５％，但特異性很高（９０％～９８％），對早期診斷很有用。

    一般治療原則

美國類風濕病學會最近發表了類風濕性關節炎治療的指南（圖１）。所有治療都不能根治類風濕性關節炎。治療目標是：緩解與關節有關的癥狀；恢復全部功能；采用ＤＭＡＲＤｓ藥物維持病情緩解。所有病人在出現癥狀后３個月內都要接受風濕科醫師評估，以便所有病人在出現癥狀３個月時都能得到ＤＭＡＲＤｓ治療。臨床醫師可采用美國類風濕病學會有關改善的標準來定量判斷治療改善情況。

藥物治療

治療類風濕性關節炎的藥物分為３大類：非類固醇類抗炎藥（ＮＳＡＩＤｓ）、皮質類固醇和ＤＭＡＲＤｓ。

    ＮＳＡＩＤｓ

ＮＳＡＩＤｓ在病人出現癥狀的最初幾周特別有用，原因是在確診類風濕性關節炎之前，這些藥物可以部分緩解疼痛和晨僵。但ＮＳＡＩＤｓ不能延緩疾病進展，長期治療時必須合用ＤＭＡＲＤｓ。這兩類藥物，短期使用都能被良好耐受，但長期使用可引起消化道潰瘍、穿孔和出血。

最近已經開始使用環氧合酶－２（ＣＯＸ－２）抑制劑，胃和十二指腸潰瘍的發生率可較傳統ＮＳＡＩＤｓ下降５０％。在ＮＳＡＩＤｓ療法中加入質子泵抑制劑也可減少與傳統ＮＳＡＩＤｓ相關的出血性潰瘍。ＣＯＸ－２的療效并不好于價格較便宜的老ＮＳＡＩＤｓ。傳統ＮＳＡＩＤｓ和ＣＯＸ－２抑制劑都可使敏感病人出現液體潴留增加、高血壓加重和腎功能障礙。

    皮質類固醇

最近的研究和以前臨床試驗的結果都明確表明，皮質類固醇可以減輕放射學檢查顯示的類風濕性關節炎進展。表１列出了使用皮質類固醇的一些指南。

表１　最大程度改善治療轉歸的關鍵

皮質類固醇的不良反應包括：皮膚變薄、白內障、骨質疏松癥、高血壓和高脂血癥。后３種情況可以通過積極處理骨質疏松癥和心血管危險因素而預防。所有服用皮質類固醇的病人都應該補鈣（１．０～１．５ ｇ／天）和補充維生素Ｄ（８００ ＩＵ／天）。雙膦酸鹽對減少服用皮質類固醇者的椎體骨折非常有效（發生率降低７０％），骨密度低（Ｔ評分≤－２）的病人應使用該藥。

    合成性ＤＭＡＲＤｓ

類風濕性關節炎的理想治療，需要采用ＤＭＡＲＤｓ來快速并持久地抑制炎癥。一項對盲法臨床試驗進行的薈萃分析表明，甲氨蝶呤（ＭＴＸ）、柳氮磺吡啶、肌內金和青霉胺的相對療效相似。抗瘧藥（如氯喹和羥氯喹）不太有效。青霉胺由于其毒性反應，口服金制劑由于其療效有限，現在都已很少用。

觀察性臨床試驗已經明確證實，ＭＴＸ最可能產生長期療效，因此最常選用ＭＴＸ作為初始治療。ＭＴＸ療效好并且持久、毒性反應可被接受、費用低。ＭＴＸ治療者的病死率低于非ＭＴＸ治療者。同時使用葉酸（１～３ ｍｇ／天）或亞葉酸（ＭＴＸ給藥后１２～２４小時給予２．５～５ ｍｇ）可顯著減輕毒性反應，但不降低療效，并可提高對ＭＴＸ的耐受性。大多數資料提示，ＭＴＸ的最有效劑量是１７．５～３０ ｍｇ／周。口服吸收變異很大，在口服療效不佳時，可試用皮下注射或肌肉注射給藥。

來氟米特是一種新的合成性ＤＭＡＲＤｓ，其療效與柳氮磺吡啶或中等劑量ＭＴＸ相同。羥氯喹被認為是作用最弱但耐受性最好的ＤＭＡＲＤｓ，最常與ＭＴＸ合用。柳氮磺吡啶的療效與ＭＴＸ相似，是美國最常聯合使用的ＤＭＡＲＤｓ。

過去由于擔心ＤＭＡＲＤｓ的毒性反應而延遲了這些藥物在類風濕性關節炎中的應用。但現在普遍認可，對于大多數病人，延遲治療的后果超出可能的毒性反應。但使用時需要認真監測，重點是防止肝臟損害。必須每４～８周測定１次血清白蛋白和氨基轉移酶。如果氨基轉移酶水平升高超過正常值上限，則應減少ＭＴＸ劑量，如果持續升高，則應停藥。還要進行全血細胞計數和血清肌酐測定。

ＭＴＸ和來氟米特都有致畸性。ＭＴＸ罕見引起亞急性肺炎（全世界報告５１例），但一旦發生則有生命危險。如果根據臨床表現或胸部Ｘ線表現疑及肺炎，則應立即停藥，并且不要再次使用。羥氯喹是所有ＤＭＡＲＤｓ中耐受性最好的藥物，如果用藥劑量低于６．５ ｍｇ／ｋｇ瘦體重／天，則病人只需每年到眼科就診１次，以防止視網膜毒性反應的發生。

米諾環素對治療類風濕性關節炎有效。當以ＡＣＲ５０作為療效指標時，米諾環素初始治療的效果優于安慰劑（有效率６５％對１３％）和羥氯喹（６０％對３３％）。３０％長期接受米諾環素治療的病人可出現可逆性色素沉著。

ＤＭＡＲＤｓ的聯合治療

１０年前ＤＭＡＲＤｓ聯合用藥很罕見。但目前美國至少三分之一接受風濕科醫師治療的病人采用聯合治療。ＭＴＸ（１７．５ ｍｇ／周）、柳氮磺吡啶（１ ｇ或２ ｇ／天）和羥氯喹（４００ ｍｇ／天）三藥聯合治療的療效優于ＭＴＸ單藥治療，也優于ＭＴＸ與另一藥物的聯合治療。在疾病早期，ＤＭＡＲＤｓ聯合治療的療效也優于單藥治療。聯合治療者起效快，較少因毒性反應而中途退出研究，最重要的是，５年時的疾病進展放射學證據較輕。

    初始治療

盡早確診并開始ＤＭＡＲＤｓ治療是成功治療類風濕性關節炎的基礎。大多數風濕病醫師都選擇ＭＴＸ作為大多數病人的初始治療。下列病人不應使用ＭＴＸ：有肝腎基礎病者、飲酒者、計劃近期妊娠者、不愿接受定期實驗室檢查者。許多醫師在開始治療時，經常采用５～７．５ ｍｇ／天潑尼松作為過渡治療，直到緩慢起效的ＤＭＡＲＤｓ開始起效后，皮質類固醇才逐漸減量。

ＭＴＸ的開始劑量為７．５～１５ ｍｇ，口服給藥，每周１次。如果疾病持續活動（關節腫脹和疼痛），大多數病人都如此，則應增加劑量，每１～２個月增加５ ｍｇ，直到２０～３０ ｍｇ／周。如果疾病還持續活動，則應改為皮下注射給藥，如果還活動，則應加用其他ＤＭＡＲＤｓ。

    確診病人的治療

如果ＭＴＸ ２０～３０ ｍｇ／周治療２～３個月后疾病仍活動，或雖然補充了葉酸，但仍然不能耐受較高劑量的ＭＴＸ，則當前的標準做法是，在ＭＴＸ基礎上增加另一種ＤＭＡＲＤｓ。

對于ＭＴＸ治療后疾病仍活動的病人，當前最經濟的首選治療是加用柳氮磺吡啶和（或）羥氯喹。如果這些ＤＭＡＲＤｓ聯合治療３個月后疾病仍活動（表現為關節腫脹和觸痛），則應在ＭＴＸ基礎上加用來氟米特或ＴＮＦ抑制劑。

如果在疾病開始后３個月內開始ＤＭＡＲＤｓ治療，則大多數病人在１年內病情都能得到良好控制。如果炎癥未能得到充分控制，則應加用ＴＮＦ抑制劑。