當下真正需要關心的問題是醫療費用到底是如何發生的，而追究這個問題則牽扯到醫療衛生資源配置、醫院經營管理模式和水平、醫生自律以及藥品的定價和銷售方式等一系列相關問題，并非醫療保險單兵突進就能解決

文/汪兆平

      “看病難、看病貴”問題的核心癥結是什么？醫療保險制度在其中扮演何種角色？以楊燕綏為首的中國式管理型醫療課題組對此進行了深入的研究。值此課題完成之際，本刊專訪了清華大學就業與社會保障研究所所長楊燕綏教授。

      《中國醫院院長》：醫療保險政策已經頒布幾年了，從實踐情況來看，如何評價這個政策的設計目標？
      楊燕綏：從保險的本義來看，保險的目的就是通過互濟手段，分擔人群發生醫療風險時的醫療費用負擔，醫療保險越成熟，越寬厚，其分擔風險的能力也就越強大。這其中檢驗它的一個有效性的標準就是它分擔風險時的分擔率、收繳基金的能力、費率以及最后能夠報銷的比例等這幾個重要指標。
      國際勞工組織曾規定政府和企業應該承擔勞動者疾病的大部分費用，這個大部分費用我們可以理解成60%~80%，這應該不為過，對照中國醫療保險制度的設計，具體到對城鎮職工有著巨大影響的住院費用這一塊，在政策設計上它能夠分擔到60%~80%，如果在2個目錄和3個定點的范圍內，它甚至能夠分擔到70%~80%。因此我們可以說， 1998年頒布的《國務院關于建設城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）還是符合我國實際國情的。雖然這其中也有一些問題需要完善，但是其政策設計的目標和初衷還是從實際情況出發的。
需要說明的是，我們應該對醫療保險的作用和功能有個實際的預期，不要給予它太多其本身功能所不能及的期望。目前的全國上下都在討論的“看病難、看病貴”問題就不是醫療保險單方能夠解決的問題，雖然這是醫療保險需要面對的問題。當下真正需要關心的是醫療費用到底是如何發生的，同樣一個闌尾炎，在某些地方1000元能夠解決問題，而在某些地方則要5000元才能解決問題，如果是前者，醫療保險報銷50%，那么個人只需要掏500元就可以解決個人付費問題；而后者即使醫療保險能夠報銷80%，那么個人還得掏上1000多元才能解決問題。因此我們說尋找醫療費用如何發生才是問題所在，而追究這個問題則牽扯到醫療衛生資源配置、醫院經營管理模式和水平、醫生自律以及藥品的定價和銷售方式等一系列相關問題，并非醫療保險單兵突進就能解決。

      《中國醫院院長》：您剛才談到了在這個政策目標底下存在一些制度設計缺陷，具體來說，有哪些需要重新考慮的地方？
      楊燕綏：第一個缺陷在于覆蓋率太低了，由于醫療保險是人人都該享有的一個基本保障，它需要大面積互濟才能承擔分散風險的功能。我們曾經在參保率問題上強調效率優先的原則，結果導致有錢的可以參保，沒錢的就被拒之門外，排斥了太多人的參與，完全違背了醫療保險這一事物的初衷。現在醫療保險的覆蓋人群才１億多，城市居民和農村居民都還沒有被覆蓋進來。
      從國外醫療保險吸納的人群來講，第一人群是雇員，雇員是指在一定的勞務關系下需要雇主為其進行醫療付費的群體（有些國家把公務員這一群體也當作雇員，有些國家則沒有）；第二種是自雇員，這一群體沒有雇主，他們通常自己為自己購買醫療保險，如個體戶、自由職業者等等，農民也是屬于這個群體；第三種是城市居民，沒有穩定工作的那種。
      因此若想要廣覆蓋，應該把這些群體都吸納進來，讓人人都能在這個制度中找到自己的位置。當然所謂的吸納進來并不是指對這些群體都采用同一個付費標準，那明顯是不符合現實的，這里制度的設計應該具有彈性，可以分門別類，形成差異化，隨著社會經濟的發展逐漸縮小這些差異。
      第二個缺陷在于我們醫療保險制度設計的是一個小保障的概念，這是按照國際勞動保障相關規定的角度來說的，小保障的概念就意味著誰用誰受益，這些參保的在職職工，由于他們的工資并非一個人消費，實際上還在供養著家里的其他人，而社會保障是滿足人們基本保障的，由于存在客觀醫療需要，因此這些參保人的帳戶不可避免會被家里人使用，因此可以說由于制度設計的不周全，必然也就產生了這樣一系列的搭便車行為。
      在這方面，50年代所建立的勞動保險值得現在借鑒，它就是一個比較典型的大保障概念，當時的職工繳費是有一定的系數，其目的是容納他的家庭成員，繳費時多交基數的20%，那么他的家庭成員可以享受到他本人受益的60%左右，我們目前的城鎮職工醫療保險制度就太簡單，缺乏靈活性，結果增加了許多不必要的管理成本。
      第三個大的缺陷在于參保人的受益沒有底線，這是政策設計的粗線條和不完善所造成。對比美國和澳大利亞等國，他們的保險法律動輒上千條，規定得非常詳細，里面有很多內容涉及到有關受益人的底線問題。由于缺乏底線，現在連醫院都提出這樣的問題，說是收支平衡，但是超支了是否就要調整目錄嗎？只有確定了底線，醫保經辦機構才有經營效益可談，如果由于自身經營不善，那就不應該通過減少服務來彌補差額，這對于參保人來說是很不公平的。

      《中國醫院院長》：若要擴大覆蓋面，目前應該采取哪些措施？
      楊燕綏：“十一五”規劃就已經制定了要進行擴面的計劃，目前的勞動保障部正在著手進行相關的實施工作。想要進行有效的廣覆蓋，首先應該按照公平合理的原則，讓農村居民進入參保計劃，在制度上給予合理的規劃設計，目前的新型農村合作基金更像個互助基金，而非醫療保險概念，因此應該逐步轉向農村醫療保險。具體實施方式可以通過因地制宜的方式逐步推進，同時注重發達地區的優秀經驗和示范效應。
      其次在城鎮這一塊，應該將各種經濟活動人口囊括進來，應該要完善個人申報制度，讓個體戶、自由職業者、下崗的、階段就業者等群體都能夠參與到醫療保險中來；最后一塊就是沒有收入的居民，政府相關部門可以通過經濟調查等手段進行這類人群的甄別，然后給予醫療救助。

      《中國醫院院長》：作為付費的第三方代理機構—醫療保險經辦機構，在同醫院的博弈過程中，目前其執行力情況怎么樣？
      楊燕綏：雖然說醫療保險政策的設計目標是符合中國國情和國際要求的，但是具體到醫療保險經辦機構采用什么方式管理基金，如何結算以及提供什么樣的服務等等內容，由于全國的水平不一，因而也是參差不齊的。從理論上來說，經辦機構的能力體現在兩個方面：一是自身收繳費用和基金管理能力，這涉及到按時收繳，加強基金運行的安全監管，年終結算是否做到收支平衡或略有盈虧等技術性問題；一是外生的能力，即通過專業的知識同醫院談判博弈的能力，通過采用合理有效的費用結算方式促使基金花到“刀刃上”，改善醫院的醫療水平和服務水平，讓參保人能夠切實享受到更多的實惠。

      《中國醫院院長》：醫療保險擴面的問題將對醫院產生什么樣的影響，醫院應該如何面對？
      楊燕綏：醫療保險的擴面工作對醫院來說可以算是一個不小的挑戰，試想一下，如果醫院的60%的病人都是參保病人，在這些病人背后所站立的就是一個具有強大談判能力的代理機構，隨著他們專業水平和談判能力的加強，必然會對醫院的費用結算產生巨大的影響，他們會要求醫院提供定價合理、服務安全和質量優良的醫療產品，這會迫使醫院積極配合，改變舊有的診療方式和臨床路徑。當下某些醫院還有些漫不經心，甚至一些醫生還排斥醫保病人，可以說是對這種醫療保險的發展趨勢認識還不夠，還處于一種舊有工作方式下的被動前行的狀態，沒有認識到這種新的趨勢將會帶給醫院巨大的難題。

      《中國醫院院長》：在醫療保險的推進過程中，醫療和醫藥方需要怎樣配合才能促使整個醫療衛生資源朝向良性的方向發展？
      楊燕綏：三醫聯動剛剛啟動的一段時間，三者配合得很好，但是其中存在的一個問題是由于三方是一個平等協商的關系，不存在誰服從誰的問題，頂多只是因為利益相關才走到一起，因此如何構建一個保障三方合理利益的驅動機制十分重要。

      《中國醫院院長》：能否介紹一下您所主持的“中國式管理型醫療”項目的研究情況？
      楊燕綏：美國有個管理型醫療的概念，從1960年代開始就開始興起，這是由MHO和一些公益性組織提出并進行社會實踐的，這些組織熱心于醫保患三方的利益均衡管理問題，雖然運行了這么長的時間，但是卻一直沒有很好的解決醫療成本這一棘手的事情。
我們這個課題組所提出的中國式管理型醫療是個更大的社會化的概念，它包括政府、第三方機構以及社會化網絡等各種組織主體，這個更充實的概念將更能適應中國的情況，也更加能反映出當下網絡世界的特點。
我們從事進行這個課題研究，是想真正探究出“看病貴、看病難”的核心問題是什么，以及如何進行有效的解決，在研究過程中，我們最后確定了兩個核心問題：診療信息和財務信息的不對稱，通過深入的