管辦分離進行時
管辦分離是形式，政府職能的轉(zhuǎn)變才是根本。管辦分離需要“條件”，更需要決心
文/ 馮蕾

    曾有專家算了一筆賬，我國從黨的“十四大”提出了政府職能的轉(zhuǎn)變，至今已歷經(jīng)十數(shù)載，但已經(jīng)完成轉(zhuǎn)變的政府職能范疇可謂屈指可數(shù)。他指出，衛(wèi)生系統(tǒng)明確實施的職能轉(zhuǎn)變算來也僅有兩項，其一為醫(yī)療事故鑒定，其二為臨床科研技術成果評審，轉(zhuǎn)為醫(yī)學會負責。他對何時能真正實現(xiàn)醫(yī)院管理領域的管辦分離表示憂慮！
    在備受各界關注的《國務院辦公廳關于深化城市醫(yī)療服務體制改革試點的指導意見》（2005年3月28日稿）中，明確提到了在試點城市設立醫(yī)院管理中心，并配套地推進醫(yī)療機構(gòu)人事制度和內(nèi)部收入分配辦法的改革。與之相呼應的是，在此前后，蘇州、上海、無錫以及北京的海淀區(qū)等城市和地區(qū)相繼成立了獨立的醫(yī)院管理機構(gòu)，開始管辦分離的試點。
    盡管上述這些“辦”醫(yī)院的機構(gòu)刻意地保持著低調(diào)，有關專家學者對這一未有定論的嶄新試點也不愿多作評論，但日前記者還是奔赴無錫，捕捉到了其中的一個“亮點”—無錫市醫(yī)院管理中心（以下簡稱“無錫醫(yī)管中心”）。他們雖然僅有9個月的“月齡”，但他們的模式被眾多醫(yī)院管理專家所看好，被評價為一種“值得推廣的醫(yī)院管辦分離模式”。

托管制：適度管辦分離
    事實上，無錫醫(yī)管中心的成立并非偶然，它是無錫市委市政府提出的包括衛(wèi)生、教育、文體等社會事業(yè)改革，以及經(jīng)濟體制改革、國有企業(yè)改革、農(nóng)村體制改革等七項改革中的一個方面。2005年9月29日，無錫醫(yī)管中心正式掛牌，這個時間比市委規(guī)定的社會事業(yè)改革的時間表整整提前了3個月（市政府要求年底前完成各行業(yè)的管辦分離）。
    “我們衛(wèi)生事業(yè)改革的條件、基礎好一些，所以我們比其他幾個社會事業(yè)的改革早一步。”無錫醫(yī)管中心杜壽強主任在談到當時中心成立的經(jīng)過時顯得非常自信。
    杜主任的這份自信來自于他們5年前就開始嘗試的“托管制”，也就是醫(yī)院的醫(yī)療服務、資產(chǎn)經(jīng)營委托管理責任制。
    “就像父母將孩子放下來，讓他們自己走走，培養(yǎng)他們面對市場的獨立適應能力。”杜主任這樣形象地比喻無錫醫(yī)療系統(tǒng)實行托管制的作用。
    “盡管國家宏觀環(huán)境還不夠完善，改革仍要向前推進，問題是怎么改？既不能把醫(yī)院簡單地賣掉，那樣政府對老百姓基本醫(yī)療保障的責任就無法體現(xiàn)，政府要管又管不了。”杜主任細說當年，“當時有人主張，把市屬的國有醫(yī)院賣掉一部分，但人員身份的置換、醫(yī)院資產(chǎn)的評估等問題都是難以逾越的障礙。于是衛(wèi)生局根據(jù)現(xiàn)實狀況，搞了個托管制，就是把所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)適度分離，設定工作目標作為任務，交給醫(yī)院的責任集團，委托其實施管理。這樣雖不是徹底的體制改革（資產(chǎn)沒有置換），但原則上衛(wèi)生局不再直接管理醫(yī)院，而是由醫(yī)院的經(jīng)營責任集團—院長、書記帶領醫(yī)院的管理層進行管理，衛(wèi)生局則從辦醫(yī)的位置上逐步退出。從本質(zhì)上講，托管制還是政府辦醫(yī)，只是在制度管理上有適度分離，確立了一定的經(jīng)營目標，與原有管理模式相比，我們算是跨出了一步。但從改革的本質(zhì)要求來講，這還不是徹底的管辦分離。”
    托管制給醫(yī)院院長帶來的最直接權(quán)力是自主經(jīng)營權(quán)、人事管理權(quán)和經(jīng)濟分配權(quán)，有了這三個權(quán)力，醫(yī)院得以真正地深化他們的改革。5年的托管實踐有效地培育了院長的市場意識、危機意識和競爭意識。醫(yī)院改變了傳統(tǒng)的服務理念，改善服務態(tài)度，取得了很好的成效。所有市屬醫(yī)院職工的平均收入也從實施托管制之初的年薪1.9萬達到了6.5萬。“5年來，市屬醫(yī)院的資產(chǎn)增長了192%。這是在政府沒有很大投入的情況下實現(xiàn)的。這充分體現(xiàn)了改革對醫(yī)院激發(fā)的巨大的發(fā)展活力。”杜主任非常欣慰。
    醫(yī)院收入增長，同時，病人的人均醫(yī)療費用還不能增長太快。杜主任舉例說明：衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院下達了硬指標，即病人的人均費用年增長不能超過10%，如果超出一個百分點，就要被扣掉當年2個點的分配水平，一個百分點對應的是40萬元，2個百分點就是80萬元。所以實施托管制的5年間，沒有哪家醫(yī)院病人人均費用負擔超過10%的，年平均增長僅在8%左右。
    “從另一個角度來看，全國醫(yī)療費用近5年年均增長達13.5%，全國城鎮(zhèn)居民收入年平均增長8.9%，醫(yī)療費用增長明顯高于收入增長，就加劇了‘看病貴’的狀況。而無錫地區(qū)居民人均年收入增長超過12%，也就是說，超過了醫(yī)療費用的增長，從宏觀上講不應該再認為有‘看病貴’的問題。”杜主任分析，“這體現(xiàn)了托管制帶來的效果，一方面是給醫(yī)院放權(quán)，增加了員工的積極性，同時對醫(yī)療費用進行有效控制，只有讓全社會感受到了改革的成果，大家才會認可這項改革。”
    正是托管制的實施，為無錫進一步深化改革奠定了基礎，使得無錫在進行管辦分離的改革試點時沒有遇到太多的阻力。“在操作管辦分離改革的過程中，支持率達到97%，沒有一個職工上訪、寫匿名信。”杜主任說。

醫(yī)管中心精簡設機構(gòu)
    按照規(guī)劃，醫(yī)管中心成立后，無錫市屬的9家醫(yī)院從衛(wèi)生局的直接管理中剝離出來，衛(wèi)生局轉(zhuǎn)而集中精力實施全社會的行業(yè)管理和行業(yè)指導，主要負責行業(yè)規(guī)劃、行業(yè)法律法規(guī)的貫徹以及行業(yè)的準入，抓好社區(qū)衛(wèi)生服務、公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、預防保健等工作；而直接舉辦醫(yī)院的任務由政府授權(quán)給醫(yī)院管理中心。中心需履行兩個責任：一是政府辦醫(yī)的責任，二是政府國有資產(chǎn)管理的責任。從行政建制上，醫(yī)管中心與衛(wèi)生局同級，衛(wèi)生局是政府部門，是行政機關；醫(yī)管中心是政府機構(gòu)，是授權(quán)履行行政管理的事業(yè)單位。
    據(jù)杜主任介紹，醫(yī)管中心機構(gòu)設置比較精簡，共25人，設6個部一個室，分別為公共事務部、醫(yī)療發(fā)展部、質(zhì)量投訴部、人力資源部、資產(chǎn)財務部、黨群工作部和紀委監(jiān)察室，每部門只設一個部長，沒有副部長。而他們所管轄的9家醫(yī)院和一家衛(wèi)校，職工將近7000人。分離職能后，衛(wèi)生局機關直轄650人，主要有衛(wèi)生監(jiān)督管理、疾病控制中心、血站、急救中心、社保結(jié)算中心等部門。
    “成立醫(yī)管中心后，醫(yī)院和管理中心的關系更密切，成為一個整體。”杜主任說，“原來衛(wèi)生局是雙重身份，既當裁判員，又當教練員，管了很多不該管的事，而該管的卻缺少精力去管好。今年，衛(wèi)生局騰出精力來搞公共衛(wèi)生和社區(qū)服務，取得了很好的成效。”據(jù)了解，無錫市衛(wèi)生局今年做好了社區(qū)衛(wèi)生服務中心的區(qū)域規(guī)劃，準備重點建設24個規(guī)范化的社區(qū)服務中心。市政府準備投資2400萬元，每個中心配備100萬元。這一規(guī)劃大大激發(fā)了社區(qū)工作熱情。“這也是管辦分離后衛(wèi)生局職能的回歸。”杜主任感慨地說。
    對于這樣一種全新的行政管理機制，杜主任坦言并沒有直接的范本可以參照。他們參考了新加坡、香港等周邊國家和地區(qū)的經(jīng)驗，尤其是香港醫(yī)管局的做法給了他們很多啟發(fā)（香港醫(yī)管局的運營模式詳見下一篇報道）。
    在醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)上，醫(yī)管中心借鑒了一些現(xiàn)代管理制度的特點，提出行政首長負責制（即院長負責制和中心主任負責制）；二是采取逐級聘用的辦法，即院長由中心聘任，副院長和中層干部由院長來聘任。“我們推行‘法人代表目標任期責任制’，通過簽約的方式把醫(yī)院的管理目標、醫(yī)院法人代表的責任進行明確，使得管理制度化、規(guī)范化，給院長更大的主動權(quán)，最大程度的激發(fā)醫(yī)院的活力。”
    “就目前來講，醫(yī)院還是一個法人實體，我們給醫(yī)院充分的自主權(quán)。”杜主任說，“下一步會不會像香港醫(yī)管局那樣搞集中的經(jīng)營管理，把中心辦成一個經(jīng)濟或經(jīng)營實體，還要看改革形勢的發(fā)展，目前還不可能一步到位。”

管辦分離也講“條件”
    由于無錫在設計管辦分離的模式時參照了香港醫(yī)管局的模式，所以記者特意將二者作了一番比較。
    二者除了在行政架構(gòu)的設置以及管轄醫(yī)院的范圍不同之外（香港醫(yī)管局管轄香港所有的公立醫(yī)院，而無錫醫(yī)管中心僅管轄市屬9家公立醫(yī)院），最大的差別在于政府的投資。香港醫(yī)管局的經(jīng)費全部由政府撥款，再根據(jù)各醫(yī)院的預算分撥給每家醫(yī)院。據(jù)介紹，今年的撥款額度高達277億港幣。香港所有公立醫(yī)院的決策機構(gòu)是香港醫(yī)管局董事局大會，董事局委派行政總監(jiān)，再通過7個聯(lián)網(wǎng)行政總監(jiān)對其轄下40家醫(yī)院發(fā)號施令。“如果沒有政府的投資……”香港醫(yī)管局專業(yè)事務及運作總監(jiān)張偉麟醫(yī)生面對記者提出的假設時笑了起來，“那肯定是很難調(diào)動醫(yī)院的，我們就會是另一個體系了。”
    在杜壽強主任看來，管辦分離能否迅速在全國推廣，并不可一蹴而就，一定是在經(jīng)濟比較發(fā)達的地區(qū)率先實現(xiàn)，因為這些地區(qū)的政府可以給予一定的財政支持。“管辦分離是一個系統(tǒng)工程，是一場全方位的改革，需要有一系列相應的政策配套。我們當時向市委市政府爭取了兩項政策，一是醫(yī)管中心和醫(yī)院工作人員的身份不變；二是爭取經(jīng)濟政策，管辦分離以后政府對醫(yī)院的投入不能減少，相應還要增加。另一方面，無錫的老百姓有一定的經(jīng)濟基礎，我們可以通過醫(yī)療服務收費來解決醫(yī)院發(fā)展的問題，實施改革可以不過多地依賴財政。另外，院長的市場意識轉(zhuǎn)變也正是從過去依賴財政撥款到自主開發(fā)醫(yī)療市場，吸引更多的病人來醫(yī)院的這一轉(zhuǎn)變。”相反，對于經(jīng)濟薄弱地區(qū)，政府撥款不足，老百姓也沒錢看病，醫(yī)院要發(fā)展、要改革就缺少必要的條件。
    同時，杜主任還覺得像北京、上海等大城市，醫(yī)療資源強盛，專家云集，如何針對他們設計分配方案也有一定難度。一位研究衛(wèi)生政策的專家認為無錫模式不失為一種比較好的模式，在其他地區(qū)也具有推廣價值，但中國之大，各地發(fā)展水平很不均衡，不能一概而論。
    “即便政府補償不到位，管