政府主導，管辦一體，取消醫院行政級別，濰坊醫改透露出的是我國醫療體制改革的一些方向性提示

文 圖/修金來
　　
半年來，濰坊醫療界喜情頻傳：
同各地熱衷的“管辦分離”相反，濰坊市推行了“管辦一體”的政府主導模式；
政府取消了醫院的行政級別，取而代之的是院長聘任制、任期制、年薪制和年度考評制；
市里正興建一所集基本醫療、疾病預防控制、傳染病防治于一體的“濰坊市公共衛生服務中心”；
……
在遭盡了“市場化”、“賣光式”的嘈雜之后，把目光投向濰坊，我們看到了關于醫療改革的另一種詮釋。
去年12月6日，濰坊市委、市政府出臺了《關于進一步加快衛生事業發展與改革的意見》（以下簡稱《意見》），標志著“濰坊醫改”的正式開始。
走進濰坊，記者發現了“濰坊醫改”模式的“自成一體”，也看到了它的“獨到之處”。或許，里面還蘊藏著醫療改革的一些方向性提示。

醫改三論
同國內大部分地區一樣，濰坊市的醫療矛盾大同小異：優良衛生資源不足；就醫結構不合理；代表院水平的手術室、急診科、監護病房等“核心部分”檔次偏低……這些問題最終都通過“看病難，看病貴”表現出來。
當有關要不要改革，怎么進行改革的爭論，進行得如火如荼的時候，各地也演繹出眾多的醫改版本。
對此，濰坊有兩種觀點：“改革是衛生事業不成熟的表現，成熟的衛生事業是不需要改革的”，“沒有設計的改革往往是盲目的、高成本的甚至是需要回頭重新改的，所以改革必須提前設計”。
“改革必先設計，設計力求仿生，仿生就是遵循規律”。這是“濰坊模式”中著名的“醫改三論”。
早在2001年，濰坊市就開始了最初的醫改設想。經過了5年多來反反復復的論證、試點、總結，在幾乎跑遍了國內所有的醫改地區考察取經之后，改革的最終思路才逐漸清晰，一份長達數十萬字的論證材料也同時誕生，由復旦大學、山東大學等很多機構參與的研究成果也獲得了多項科技進步獎。
設計衛生事業的“目標模式”是濰坊醫改的重中之重，需要按照系統論的基本原理，達到“系統”的要求。最終，既要確保人民的健康水平和健康保障水平不斷提高，又要確保衛生事業良好運行。
能夠成為“濰坊模式”的理論基礎，“醫改三論”自有它的道理：作為衛生事業，雖然永遠不可能具有真正意義上的生命，但是，如果用生命的原理來設計，來運行，賦予它概念上的“生命”，那么，它就會在結構上更合理，功能上更協調，運行上更有效。

兩級化方向
當地一位有心的衛生管理者曾撰寫過一副有趣的對聯：小病到小醫院找小醫生花小錢費小時間，大病到大醫院找大醫生花大錢費大時間，橫批：急癥除外。它描述的是濰坊市推行的城市二級醫療服務體系。
“三級變兩層”是濰坊醫療結構的調整方向。對此，濰坊先是打破了行政隸屬關系，對區域內的衛生資源進行調整，把山東省屬的濰坊醫學院附屬醫院、各企業的職工醫院全都作為資源優化整合到整個衛生服務里面，“進行改造，提升檔次”。
曾有研究表明，當衛生資源利用率超過80%時，醫療服務市場就是賣方市場，群眾就醫就處于被動“求醫”地位。對比后發現，濰坊的情況與此類同：部分市區二級以上醫療機構的床位利用率高達90%，有的甚至超過了100%。全市850萬人口，1000張床位以上的醫院僅有1家。
為把市場變為“買方”市場，濰坊市決定今后5年內，對全市衛生事業投入30億元，增加病床7000張。新建市第一人民醫院、第一傳染病醫院，同時，對市人民醫院、市中醫院、濰坊醫學院附屬醫院、市立醫院等4處綜合醫院進行改造，擴大市婦幼保健院、市胸科醫院……擴建濰坊口腔醫院、濰坊心臟病醫院……使全市的床位使用率最終平衡在75%左右。
為充分體現兩級就醫職能，濰坊市一方面要建設一座“健康城”，將由政府提供的基本醫療、公共衛生等服務納入其中，逐步把提供基本醫療的醫療機構和防保機構集中到“城”中。在《意見》中，這座“城”有一個正式名字—市公共衛生服務中心，規劃占地1000畝，設置8處醫療機構，市第一人民醫院就將建在其中。
公共衛生服務中心是濰坊市重點建設的7個中心之一，建成后將會起到緩解看病難、住院難，平抑醫療市場價格等作用。它充分體現的是政府職能。
另一方面，根據區域衛生規劃的布局，各級衛生機構適應“小病”的就醫規律，進行布點設置。探索“疾控辦社區、綜合醫院辦社區”的模式，采取多種形式組建6~7個社區衛生服務集團。
有關人員解釋說：疾病控制中心辦社區，可以把防保功能體現出來；醫院辦社區，主要因其技術力量雄厚，可以把醫療功能體現出來。
在濰坊醫改中，醫療服務改革只是其中的一個組成部分，它總共包含公共衛生、醫療服務、健康保障、衛生監督四個改革體系。
把涉及人民健康的全部工作作為一個廣義的大衛生系統來對待，整體把握，統一設計，這是濰坊醫改區別于其他模式的重要特點。

“管辦一體”的典范
濰坊醫改是典型的“政府主導型”，由政府來“抓宏觀，抓調控，抓體制”，推行的是“權力歸隊、管辦一體”。
“權力歸隊”是將原組織、人事、財政(國資)等部門分別面對醫療機構的權利，把醫院院長原不該擁有的權利，逐步地收歸衛生局行使，實質上是一種原始權力的歸位，絕對不是“要了上邊的權，收了下面的權，奪了部門的權”。本質意義是“誰的權利誰行使，誰的責任誰承擔”。
細數曾經的醫改案例，我們一次次看到，醫改并不是衛生部門的一己之則，更不是衛生部門能單獨完成的。政策的推行，離不開政府和其他部門的支持。
濰坊醫改進行得比較順利，重要的經驗就是確立了政府的主導地位：由政府出面組織改革，甚至還把很多醫改項目納入到城市整體規劃中。
《意見》出臺后，濰坊市又陸續推出一系列配套文件。這些文件，除了承擔細化改革措施的責任以外，另一個重要作用就是協調部門“利益”。
比如，醫改配套文件《市屬三級甲等醫院院長和黨委書記報批管理辦法》規定：“市衛生局黨委向市委組織部匯報三級甲等醫院院長和黨委書記建議人選的基本情況并報送審批材料”，“市委組織部部長辦公會研究決定三級甲等醫院院長和黨委書記的任職意見，同意的下發批復函”。
類似的一些舉措，讓有關部門重視了醫療衛生工作，最終的受益就是既強化了衛生工作，又突出了衛生部門的行業地位。
“管辦一體”是管辦職能集于衛生局一身，但在內設機構上則按照“明確所有權、擴大經營權、強化監督權”的內在規律運作。
對此，我們很容易聯想到另一種醫改模式，上海、無錫、北京海淀等地采取的“管辦分離”。后者不是進行內部機構的調整，而是在衛生局之外，另設了同級平行機構，分別為上海衛生事業國有資產經營有限公司、無錫市醫院管理中心和海淀區公共服務委員會。
比較兩種模式，前一種是“內設機構分職能”，后一種是“分設機構分職能”。無論采用哪種模式，要達到改革的目的，就必須在職能和機構上分清、理順。
在機構調整中，濰坊市將醫院管理、疾病控制、衛生監督三大職能，分別賦予隸屬的醫院管理、疾病控制和衛生監督三個中心，由它們承擔新體系的相應職能，其他科室在工作上重點傾向于三個中心。
待建的醫院管理中心將在原衛生局相關科室基礎上成立，在編制上是市衛生局直屬事業單位，在運作上為市衛生局的內部執行機構。局機關的人事、財務、監察等科室重點傾斜于醫院管理中心，既相當于它的人力資源部、財務部、監察部，也是其他機構、科室的服務性組織。衛生局衛生監督處、疾病控制中心的體制與此類似。
此外，衛生局對其他醫療機構也進行了職能調整，比如把120指揮中心作為延伸性事業單位，代表衛生局行使院前急救監督管理職能，不再面對醫政科，而是直接對局長負責等等。
實際上，濰坊市衛生局已經變成了一個由核心層、緊密層、半緊密層組成的管辦一體、職能分離性質的衛生局集團。

政府任務：辦、管、改
長期以來，醫療衛生管理體制的錯位主要表現為“三該三不該”：政府該管的沒管好，不該管的卻管得不少；醫院該有的權力沒有，不該有的權力卻不小；醫院該得的分配得不到，不該得的有些卻得到了。
政府的任務是什么，濰坊的答案是：辦好政府要辦的，管好政府要管的，改好市場要改的。辦，即加快發展公共衛生事業和公立醫療機構；管，即加強衛生行業監管；改，即對符合推向市場條件的公立醫院進行改制。
“管”在政府任務中占的分量很重，政府一方面要以行政執法者的角色對醫療市場進行監管，主要任務是依法行政，保證醫療市場競爭有序、醫療服務安全有效。另一方面要以出資者的身份對所屬公立醫院的國有資產進行監管。主要任務是保證國有資產保值、增值和不流失。
濰坊市通過4項制度：國有資產托管制、總會計師制度、收支預算審批制和建設項目報批制，來完成上述職能。
《意見》規定：“財政部門代表政府將公立醫院國有資產管理職能委托衛生行政部門行使，由其暫時代表政府行使出資人的權利，并簽訂國有資產安全責任書，形成‘國有資產管理—主管部門—單位’三層監管體系。”
另有文件規定：“市衛生局受市政府財政（國資）部門委托，代行資產所有者和出資人職責，擁有市直醫院財務收支知情權、經營管理監督權和醫院發展事項決策權。”
今后，政府雖然會繼續對公立醫療機構給予財政補助，但是補助方式作了變化，由撥款制改為投入制，對醫院的撥款方式由“定額撥款”改為“定項撥款”，養事不養人。
像基本建設、大型修繕、儀器設備、交通工具、重點學科建設、對外投資、合資合作、籌資（融資、貸款）方案等事項，今后都需要得到衛生局的審批，醫院才能執行。這些權力的歸位，看似削弱了醫院權力，同時也意味著衛生局管理風險的加大。
具體履行國有資產監管職能的職位是總會計師。
總會計師在企業中非常普遍，在國外的醫療機構中也不鮮見，