藥師歸來
從“藥師”到“臨床藥師”，雖只有兩字之差，但藥師的臨床職責卻因以藥養醫的體制缺陷而難以實現

文/代瑾

    2006年對中國藥品市場來說，的確是多事之秋。齊二藥假藥事件剛塵埃落定，安徽欣弗又在大江南北四處施虐，不時發生的藥害事件每每越過醫藥學專業領域跳入公眾視線，一再拷問著我國藥品安全性的程度。
    從“齊二藥事件”到“欣弗事件”這一系列藥物安全事故的頻頻爆發，外界把更多的指責、質疑、追問都指向了藥企和藥監部門，然而，醫療機構作為藥品使用的重地，難道就可以完全免責嗎？

隨意的藥品使用
    在這場“欣弗”瘟疫中，讓人最記憶深刻的莫過于6歲女童劉思辰，她僅僅因為普通感冒而接受克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（欣弗）的輸液治療，不幸死亡。雖說是“欣弗”存在質量問題，但一位高年資兒科醫生表示：“只是普通感冒，有必要輸抗生素嗎？欣弗克林霉素作為一種副作用較大的抗菌藥品，其使用需要非常慎重。可是在這次事件中，一些醫療機構給患者用藥過于隨意，暴露出醫療機構在用藥安全問題上的重重隱患。”
    “藥品使用是影響藥品安全的終端因素，質量合格的藥品如果使用不當仍然會傷害患者。而在我國不合理用藥方面，對抗生素的濫用顯得尤為突出。”首都醫科大學安貞醫院藥劑科主任張愛琴說，“欣弗事件再一次為合理用藥敲響了警鐘，它暴露出我國抗生素濫用的一個現實。”
    近10年來，我國濫用抗生素的現象愈演愈烈，醫療單位任意開抗生素，超范圍、超劑量使用抗生素，濫用高檔抗生素，已是一個不爭的事實。據衛生部統計，我國醫療機構對抗生素的使用在藥品使用的比例占到67%~82%之間，而世界衛生組織推薦對抗生素的使用只需占到藥品使用的30%。濫用抗生素帶來的危害之一就是很容易造成藥物不良反應，我國每年有8萬人死于抗生素的濫用。
    衛生部要求醫療機構對抗菌藥物做細菌敏感試驗，送檢率應該達到70%，可在實踐中送檢率還不到10%。“醫院在使用抗生素藥物方面的隨意性太大，有些疾病根本不需要用抗生素，可是在現實中，一張處方上開的全是抗生素，甚至有些是重復使用、聯合使用，這就增加了患者出現不良反應的風險。”張愛琴主任說道。
    不難看出，不合理用藥，尤其是抗菌藥物方面，醫療機構有不可推卸的責任。
    難道作為藥物使用集結地的醫院在合理用藥方面真的是無所作為嗎？國家食品藥品監督管理局藥品評價中心主任藥師孫忠實教授在一篇報告中指出：“據美國調研資料表明，在致死性藥物不良反應中，有67%是可以防止的，其中57%可以通過臨床藥師的工作加以防止；在致殘性藥物不良反應中，有84%是可以防止的，其中41%可以通過臨床藥師的工作加以防止；在危及生命的藥物不良反應中有28.4%是可以防止的，其中23.8%可通過臨床藥師的工作加以防止。”
    “臨床藥師”這個新名詞似乎讓人看到了醫院合理用藥的新希望。

合理用藥的衛士
    陳平是北京市某家大醫院的一個年輕醫生，在給某癲癇病人治療時，讓病人每日早、中、晚餐后各服0.1克苯妥英鈉，但經過一段時間治療后，病人依然每1～2周發作一次癲癇，而且均為清晨發作。陳平反復查看了各種醫書，覺得自己的用藥沒有問題，怎么治療效果就是不理想呢？
    在一次藥師參與的臨床查房中，陳平與醫院藥師聊起這件事。藥師建議他將用藥改為每日早和晚臨睡前服0.2克，中午不服藥。藥師解釋說，可能是病人清晨的血藥濃度過低達不到治療劑量造成的。陳平將信將疑地調整了用藥，不久，病人的病情得到了控制。這種為臨床提供臨床藥學服務的藥師就是“臨床藥師”。
    藥師參加臨床工作在國外始于18世紀，但一開始并沒有形成臨床藥學這門學科。直到20世紀60年代后期，臨床藥學逐漸在國外，特別是在美國蓬勃開展。臨床藥師以其豐富的現代藥學知識與醫師一起為患者提供和設計最安全、最合理的用藥方案，這對難于很好掌握和運用現代藥物的綜合知識進行合理用藥的醫師們來說，無疑給他們充分運用藥物，保證藥物治療的合理、安全、有效提供了有力的保障。在美國一些大的醫療中心，普遍設有臨床藥學服務機構，一名或幾名醫師必須配一名臨床藥師共同工作，醫療機構若無臨床藥師的加入就不允許開業。
    中華醫院管理學會藥事管理專業委員會主任委員吳永佩教授認為，藥物與臨床藥物治療是綜合性的復雜性科學，要求多行業專業人員參與。
    目前全球的處方藥已達萬余種，在我國應用的處方藥也達7000多種，以專業醫師所掌握的知識是難以保障用藥安全的，他們急需相關人員提供大量的專業信息，來正確把握或矯正自己的臨床用藥。國外的一項研究報道表明，單純的醫師組和有藥師參與的治療組，在相同的條件下，后者不僅使住院日和費用都有所下降，而且使藥物不良事件的發生率下降了66.35％。
    據中華醫院管理學會藥事管理專委會統計，截至去年，我國需要臨床藥師6.5萬余名，在未來10年中，我國醫療機構對臨床藥師的需求量每年大致增加2400名~2700名。
    然而，由于長久以來，我國醫院藥師往往被定義為在藥房配藥發藥，在實驗室做藥物檢驗，藥師的工作聽從臨床醫生的安排，醫院藥房和藥師都處于醫院治療工作的從屬地位，所以，盡管有些醫院在探索實踐臨床藥師的工作，但是臨床藥師還沒有發揮出與醫師互補構成治療團隊的作用。
    臨床藥師對醫院合理用藥的作用不言而喻，但是從我國臨床藥師目前的境況看卻不容樂觀。在大城市的大醫院還能找尋到臨床藥師的影子，但也是為數不多，而在基層醫院，臨床藥師幾乎為零，有的基層醫院甚至沒有聽過這個名詞。臨床藥師對合理用藥的作用和在現實中的狀況形成了極大的反差，讓人不禁感嘆，讓零星點綴式的臨床藥師去拯救上萬所醫院的不合理用藥，似乎有點螳臂當車的味道！
    那我國的臨床藥師為什么只能是零星點綴，而不是燎原之勢呢？

體制鴻溝
    “在當前醫療體制下，藥品收入一直是醫院收入的重要補償，因此開展臨床藥學工作，強調安全、有效、經濟、合理地使用藥物，客觀上存在一定的阻力。” 北京大學第三人民醫院藥劑科張曉樂副主任坦言。
    現在醫院都在講合理用藥，但對指導合理用藥的臨床藥師的需求，醫院似乎并不是很迫切。因為在目前“以藥養醫”的醫療模式下，藥品收入是醫院的主要收入來源，醫院用藥量越大，經濟效益越好，而臨床藥師作為醫院用藥的衛士，需要堅持安全、有效、經濟的用藥原則，這與醫院追求經濟效益的目標是背道而馳的。這可能是導致我國臨床藥師數量少的深層次原因。
    北京軍區總醫院藥劑科許景峰主任把目前醫療體制和開展臨床藥師之間的沖突說地更直接一些，他認為，由于現在政府對公立醫院補償不到位，致使絕大部分醫院主導思想就是以盈利為目的。在這種背景下，如果藥師參與，對醫師的用藥進行干預，一方面醫生在用藥的時候會謹慎些、合理些，另一方面院長、科主任的臉色可就不好看了，因為醫院的效益會因為藥師的干預而下滑。
    不難想象，醫院在生存利益的重壓下，上至院長，下到普通醫生，可能更歡迎傳統藥師而不是臨床藥師，因此，“以藥養醫”的模式是影響臨床藥師迅速發展最根本、最難以逾越的障礙。
    有了這種體制上的障礙，似乎讓人也很容易理解我國就制定臨床藥學工作及臨床藥師的崗位、職責的相關法律法規在很長一段時間以來都是空白的原因。直到2002年1月，衛生部、國家中醫藥管理局發布《醫療機構藥事管理暫行規定》（簡稱《暫行規定》），明確要求要逐步建立臨床藥師制，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。這是我國醫院藥學自建國以來最重要的法規性文件，可以說是藥師進臨床的“尚方寶劍”。
    然而“尚方寶劍”并沒有讓臨床藥師在實際工作中“牛氣”起來，因為《醫療機構藥事管理暫行規定》里面的內容不夠明確、詳細和完備，在許多細則上都沒有硬性的規定，因此在實際工作中很難操作。比如對醫療機構臨床藥師的配備原則和比例，何種級別及類型醫療機構須配備臨床藥師的數量，臨床藥師的編制等實際問題，在《暫行規定》中都沒有涉及。“這讓醫院感覺到藥師下臨床并不是一項強制性的要求，不僅使醫院在推行臨床藥師方面沒有緊迫感，就連藥師本身也明顯缺乏深入臨床的積極性。”北京天壇醫院藥劑科趙志剛說道。

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    更多內容請見《中國醫院院長》2006年第19期雜志