決定在醫(yī)院推行全成本管理后，該院制定了控藥、控制耗材、控制人員成本三步走戰(zhàn)略 

作為深圳市寶安區(qū)一所街道二級(jí)甲等醫(yī)院，西鄉(xiāng)人民醫(yī)院擺在醫(yī)院門診大廳的價(jià)格公示屏幕實(shí)則是該院通過數(shù)字分析進(jìn)行成本控制的一個(gè)反映。  

在對(duì)外公布的各科平均看病費(fèi)用背后是對(duì)醫(yī)生用藥、用耗材等標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格限定。在西鄉(xiāng)醫(yī)院的管理文件中，對(duì)每個(gè)科室、每個(gè)醫(yī)生用藥的平均值有明確的范圍規(guī)定，比如門診外科的人均藥費(fèi)為33元~34元之間，如果人均藥費(fèi)超過34元，則要受到相應(yīng)處罰，反之獎(jiǎng)勵(lì)。 

西鄉(xiāng)人民醫(yī)院從2003年下半年開始嚴(yán)格進(jìn)行成本管控，通過控制成本，病人的費(fèi)用下降了，醫(yī)院的收入也增加了，獲得了經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙豐收，3年多來醫(yī)院經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)有了明顯變化：2006年上半年，醫(yī)院門診總診療人次73萬，同比增長(zhǎng)40%；住院1萬人次，同比增長(zhǎng)21%；業(yè)務(wù)收入1億元，同比增長(zhǎng)22%。該院之所以要進(jìn)行嚴(yán)格的成本控制，與該院自身所處的具體環(huán)境是分不開的。 

剛剛上任的院長(zhǎng)陳汝光說：“醫(yī)院的服務(wù)人群中95%為外來勞務(wù)工，其收入不高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格較敏感。基于服務(wù)人群的特點(diǎn)，加上2004年7月一所大型綜合性民營(yíng)醫(yī)院將在醫(yī)院服務(wù)半徑內(nèi)開業(yè)，不論從減輕病人負(fù)擔(dān)還是從增加市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的角度考慮，醫(yī)院都迫切需要控制病人的就醫(yī)費(fèi)用。”于是“平價(jià)”成為2003年新院長(zhǎng)陳汝光上任后的戰(zhàn)略目標(biāo)。 

要實(shí)現(xiàn)平價(jià)，就要嚴(yán)格地對(duì)成本進(jìn)行控制，“因?yàn)檫\(yùn)行成本高是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中最大的問題，不控制成本就沒有效益。”院長(zhǎng)陳汝光深諳其道。經(jīng)過深思熟慮，陳院長(zhǎng)決定在醫(yī)院推行全成本管理。醫(yī)院的成本第一是人員成本，第二是藥品成本，第三是材料成本。由于控制人員成本風(fēng)險(xiǎn)較大，加上該院藥品比例較高，陳汝光上任后任命信息科主任李開祥負(fù)責(zé)控制藥品，調(diào)整收費(fèi)結(jié)構(gòu)，在取得一定成效后再逐步采取措施控制材料成本和人員成本。 

控藥 

通常醫(yī)院的藥品收入比例都在總收入的50%以上，但李開祥仔細(xì)計(jì)算后發(fā)現(xiàn)，藥品給醫(yī)院貢獻(xiàn)的毛利率最多不超過15%，并不能為醫(yī)院帶來什么利潤(rùn)，卻給患者增加了很多負(fù)擔(dān)，同時(shí)由于病人的錢都用在藥上了，一些該做的化驗(yàn)檢查卻沒有做。因此他認(rèn)為控藥的目的之一是要調(diào)整收費(fèi)結(jié)構(gòu)。但調(diào)整收費(fèi)結(jié)構(gòu)并不是鼓勵(lì)醫(yī)生亂開檢查化驗(yàn)，為此李開祥根據(jù)數(shù)據(jù)制定了按科室按病種的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超過標(biāo)準(zhǔn)會(huì)受到處罰。控藥存在員工的抵觸情緒及藥商的壓力，但在李開祥看來：“前期職工有抵觸情緒是必然的，只要指標(biāo)值選的對(duì)，再結(jié)合績(jī)效管理，就會(huì)很好地度過磨合期。” 

從2003年9月起，李開祥嘗試采用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)來控制藥品，經(jīng)過4個(gè)月的試用后，2004年1月正式采用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)控制藥品并取得了較好效果。“我們剛開始先根據(jù)近兩年的實(shí)際水平、外界做得好的一些醫(yī)院的指標(biāo)來定，獎(jiǎng)懲結(jié)合、開會(huì)溝通，花了半年時(shí)間完成了控藥項(xiàng)目。每半年還會(huì)根據(jù)醫(yī)院的具體情況再做一次調(diào)整。” 

采用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)來控制藥品，該院首先制定了統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，將費(fèi)用分解為藥費(fèi)及醫(yī)療費(fèi)（藥費(fèi)以外的費(fèi)用）。門急診采用門診人均藥費(fèi)、門診人均醫(yī)療費(fèi)兩個(gè)指標(biāo)；住院采用住院日均藥費(fèi)、住院日均醫(yī)療費(fèi)兩個(gè)指標(biāo)。計(jì)算2003年全年這四個(gè)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的平均值作為調(diào)控值制定的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，然后參考區(qū)內(nèi)控制藥費(fèi)效果較好的同級(jí)醫(yī)院的數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)院的總體目標(biāo)，制定2004年藥品銷售額、全院藥品比例目標(biāo)值，在此基礎(chǔ)上測(cè)算出2004年全院門診人均藥費(fèi)、門診人均醫(yī)療費(fèi)、住院日均藥費(fèi)、住院日均醫(yī)療費(fèi)的目標(biāo)值。 

最后制定調(diào)控值，用全院2004年統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的目標(biāo)值除以2003年統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的均數(shù)得到系數(shù)K，系數(shù)K乘以按科室分組的2003年統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的平均值得到統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的調(diào)控值。如調(diào)控值與參考醫(yī)院的值相差超過20%，取調(diào)控值與參考醫(yī)院平均值的平均值作為調(diào)控值。由于藥品超標(biāo)會(huì)罰款，因此從門診人均藥費(fèi)、住院日均藥費(fèi)調(diào)控值上下浮動(dòng)2.5%作為調(diào)控值區(qū)間。 

調(diào)控措施以醫(yī)院文件的形式下發(fā)。門急診以醫(yī)生為單位進(jìn)行獎(jiǎng)罰，當(dāng)人均藥費(fèi)超過調(diào)控值上限時(shí)會(huì)受到處罰，當(dāng)人均藥費(fèi)低于調(diào)控值下限并且人均醫(yī)療費(fèi)達(dá)標(biāo)時(shí)會(huì)受到獎(jiǎng)勵(lì)，當(dāng)人均藥費(fèi)在調(diào)控值范圍內(nèi)時(shí)不獎(jiǎng)勵(lì)也不懲罰。 

住院部以科室為單位進(jìn)行獎(jiǎng)罰，當(dāng)日均藥費(fèi)超過調(diào)控值上限時(shí)會(huì)受到處罰，當(dāng)日均藥費(fèi)低于調(diào)控值下限并且日均醫(yī)療費(fèi)達(dá)標(biāo)時(shí)會(huì)受到獎(jiǎng)勵(lì)，當(dāng)日均藥費(fèi)在調(diào)控值范圍內(nèi)時(shí)不獎(jiǎng)勵(lì)也不懲罰。由于指標(biāo)設(shè)置適中，大部分科室都能達(dá)標(biāo)，80%的醫(yī)生實(shí)際人均藥費(fèi)均小于規(guī)定值。 

在這一辦法實(shí)施后，西鄉(xiāng)醫(yī)院的藥品比例由2003年的40.5%下降到2005年的24.2%，門診人均藥費(fèi)由49元下降到39元，住院人均藥費(fèi)由1041元下降到438元。據(jù)李開祥計(jì)算，僅控藥措施一項(xiàng)就幫助醫(yī)院每年至少減少3000萬元成本。 

控制耗材和人員成本 

有了控藥經(jīng)驗(yàn)后，西鄉(xiāng)醫(yī)院開始在控制材料成本上有所行動(dòng)。為此，李開祥引進(jìn)了“成本率”—成本與收入的比值，這一指標(biāo)控制衛(wèi)生材料、低質(zhì)易耗品、水電費(fèi)等費(fèi)用。除通過醫(yī)院信息簡(jiǎn)報(bào)每月對(duì)各科室低值易耗品成本率和衛(wèi)生材料成本率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和通報(bào)，對(duì)超出范圍標(biāo)準(zhǔn)的科室進(jìn)行處罰外，并于2006年將這一指標(biāo)納入績(jī)效指標(biāo)體系，漸漸地，各科室都開始主動(dòng)對(duì)衛(wèi)生材料及低值易耗品進(jìn)行選擇，從中提取灰色收入的情況也隨之減少。 

“如我院骨科，去年的耗材占收入比例14%，今年成本控制后變?yōu)?%左右，很大程度上是因?yàn)椴牧铣杀镜慕档停^去骨科使用的鋼板多為進(jìn)口，價(jià)格很高，現(xiàn)在換用國(guó)產(chǎn)同質(zhì)量的鋼板則便宜很多。”李開祥以骨科為例介紹了該院控制材料成本的成效。 

在控制人員成本上，李開祥選取了科室人日均工作量及人日均醫(yī)療收入兩個(gè)指標(biāo)。“公立醫(yī)院都有這種毛病，上面的領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常自行安排人員到醫(yī)院，如何能控制這個(gè)問題呢？我就通過這個(gè)指標(biāo)。”李開祥表示。現(xiàn)在，西鄉(xiāng)醫(yī)院各科室領(lǐng)導(dǎo)在要人的時(shí)候或在上級(jí)安排人時(shí)，他們不會(huì)盲從，而是切實(shí)地考量這個(gè)人是否可以給全科增大分子（科室的總工作量及收入），而不是分母（人數(shù)），因?yàn)槊總€(gè)員工每月有400塊錢的績(jī)效工資是與這個(gè)指標(biāo)相關(guān)的。 

信息簡(jiǎn)報(bào)促交流 

李開祥認(rèn)為，要把醫(yī)院的成本管理做好，溝通非常重要，為使全院人員及時(shí)了解醫(yī)院的成本管控信息，從2003年9月開始，信息科每月會(huì)出一份《西鄉(xiāng)醫(yī)院信息簡(jiǎn)報(bào)》，內(nèi)容包括該月醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)、收入指標(biāo)、成本控制指標(biāo)的完成情況，與上年同期的對(duì)比，各科室、人員業(yè)績(jī)、成本控制的完成情況、獎(jiǎng)罰金額，還有針對(duì)主要的經(jīng)營(yíng)管理變化異常的分析，提出的建議措施等等。這些大量的信息包括餅圖、柱狀圖、表格等等，內(nèi)容極為詳實(shí)，有40多頁。 

目前這部分工作由信息科一名專職人員根據(jù)各信息系統(tǒng)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，用半個(gè)月時(shí)間以半手工的方式完成。雖然這部分工作非常繁瑣，但在李開祥看來，這是建立信息科和全院各科室交流的一個(gè)平臺(tái)。最初這本信息簡(jiǎn)報(bào)只有院長(zhǎng)一個(gè)人愿意看，其他人根本不感興趣，只是在院長(zhǎng)的督促下被動(dòng)地翻看。隨著對(duì)控藥數(shù)據(jù)的發(fā)布，各科室逐漸主動(dòng)看數(shù)據(jù)，再加上信息科分析水平的不斷提高，主動(dòng)看簡(jiǎn)報(bào)的人越來越多。最后當(dāng)信息科開始做績(jī)效時(shí)，這份簡(jiǎn)報(bào)的重要程度更是陡然增大，各科室會(huì)找到李開祥問：“你們這個(gè)數(shù)據(jù)怎么還沒有出來？” 

在對(duì)醫(yī)院成本控制的過程中，李開祥感覺，最難的是控制人員成本，而其中更難的還是對(duì)行政后勤部門人員的控制。一直以來，國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院對(duì)行政部門的績(jī)效管理也沒有什么好辦法，李開祥有個(gè)設(shè)想，就是把行政人員的收入與某一具體指標(biāo)掛鉤，以達(dá)到控制成本的目的。從2007年開始，該院已把藥房、收費(fèi)處、供應(yīng)室、行政等部門的績(jī)效工資總額與醫(yī)院的門診量及住院量掛鉤，以求達(dá)到約束這些非核算部門人員增加的目的。