公立醫院改革是新醫改核心也是難點。在這個利益結合點上，歷經3年的醫改爭議并沒有結論，即新醫改方案沒有給出清晰的改革路徑。之前代表各種利益訴求的改革思路分散在獨創的“四梁八柱”表述中。公眾看到一個前后矛盾醫院改革圖景。

醫療市場改革復雜的理論討論和政策制定，無非要回答問題：公立醫院是否是實現衛生事業公益性的唯一載體？如果醫療服務市場由政府主導，是否等于政府直接提供醫療服務？對中國醫改而言，尤其要警惕借用衛生特殊性理由，用“政府”代替“市場”。

構建怎樣的醫療市場格局是一個國家衛生體系的核心，但新醫改方案并未給出完整的思路。

醫療市場格局要回答以下問題：衛生行政部門如何轉變即辦又管的角色？公立醫院如何改革？公立醫院運行機制是事業單位還是法人機構？公立醫院該承擔什么醫療服務任務？數量該是多少？社會資本如何進入醫療市場，能占多大份額？會和公立醫院享有相同的政策環境？

在醫改專家看來，上述一系列問題不僅沒有給出清晰答案，而且分散在各處的表述，前后出現矛盾。

如何定位公立醫院？

構建怎樣的醫療市場格局，首當其沖是明確公立醫院的定位、功能。對此，新醫改方案未能給出清晰的思路。

“為什么方案中把公共衛生的公益性里面加了‘醫療’兩字？”10月16日，全國醫藥行業協會年會上，東部地區一位協會會長“納悶”醫改方案“原則”部分的提法，“十七大報告只說了——公共衛生的公益性。”

該會長之所以顯得有些“嚼字”，來自于起始于2005年的新醫改討論一個爭議焦點：什么是公立醫院的公益性及怎樣實現公益性？

“由于沒有形成共識，十七大報告中只提‘公共衛生’公益性，即公共衛生財政全額埋單、收支兩條線管理。”上述醫藥協會會長表示，但他不明白，新醫改方案中為什么把“醫療”加入其中，“如果加入這兩字，意味著和公共衛生實施類同事業單位的管理體制。”

“征求意見稿對公立醫院的定位上存在前后矛盾。”看到醫改征求意見稿后，北大醫改方案負責人李玲表示，方案既強調醫院的公益性，但又明確醫院的獨立法人制度，這兩者是矛盾的。獨立法人制度是企業的規則，那么它一定要以盈利為中心，公益性就很難落實。

如何“管辦分離”？

新醫改方案對公立醫院定位模糊外，對于公立醫院怎么辦？即醫療服務管理體制改革路徑也比較模糊，并在前后表達上出現矛盾。

盡管“管辦分開、政事分開”作為公立醫院改革的一條原則性指導意見出現在方案中。但在“管辦分開”具體路徑上，方案并沒有給出答案。

“管辦分開”在于厘清衛生行政部門和醫院之間關系、權責。對此，衛生界和專家們還存在爭議。而在地方實踐中，也有不同的模式。

如“無錫模式”和“海淀模式”，都是在衛生局外單獨成立一個醫院管理部門。而“濰坊模式”是在衛生局內部成立專門管理醫院的處室，并在其內部新設監督醫院的處室，形成內部“管辦分離”。這些都和上海的“申康模式”不同。該模式的特點是，成立了一個類似“醫療國資委”醫院管理中心。

“各種模式都有利弊。”華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院張莉博士稱，其承擔的《我國公立醫院法人治理及其路徑研究》課題結論顯示，“管辦分開不分家”模式是出資人的權力相對集中到衛生行政部門，管辦職責分開，機構不分家。好處是有利于保持管理的系統性和完整性，但要求衛生行政部門內部管辦制度和職責劃分必須非常明確，否則可能換湯不換藥。但也出現一些新問題，如醫療新增財政投入先進

入專司“辦醫”的部門，再流向公立醫療機構，“管醫”主體衛生行政部門被游離在外等。

“是在衛生部門內部管辦分立，還是外部分立？”一位參與醫改制定的專家向記者分析，這涉及權力和利益調整，醫改協調小組內部還存在爭議。而無論是哪種管辦分離，由于虛弱了行政部門“直管”權力，也受到相關利益部門爭議。

如果“管辦”不分，那么政府在醫療領域的定位，即呈現在新醫改方案中的衛生行政部門角色定位無法“對接”。

“監管必須是監管者和被監管者完全分開的。”10月16日，中國社科院工經所研究員余暉向記者分析，既然衛生部門在“辦”醫院，那么就沒法履行醫改方案中，賦予“衛生行政部門未來對全行業進行監管的職責”。

社會資本準入困惑

“社會資本如何進入醫療市場，沒有看出具體政策安排。”10月16日，原衛生部醫政司司長、中華醫院管理學會副會長于宗河對記者表示，新醫改方案對“社會資本參與醫療市場”的規定沒有超過上一輪醫改。

新醫改方案對于“醫療市場格局”的描述為“堅持非營利性醫療機構為主體、營利性醫療機構為補充，公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發展的辦醫原則”。這沒有突破1996年起始的醫改。

此外，也有專家注意到，關于社會資本進入醫療市場的規定散見在方案各個段落中，前后出現了矛盾。

“新方案中，從中央、省、市、縣、鎮、鄉，政府都要舉辦公立醫院。”醫改專家、北大教授顧昕對記者分析，如果真要這么做，非公立醫療機構要進入這個行業無疑就有很大的障礙，這和前面的指導思想又是相違背的。

“投入機制部分，大量敘述了社會資本進入醫療市場，實質上是支持了宿遷醫改。”顧稱，但這是否和“公立醫院為主矛盾？”