目前，對于公立醫(yī)院改革的目標、途徑和方式存在著很大爭議，推進醫(yī)院改革，需要解決幾個關(guān)鍵問題。

重新審視目標

由于我國地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)市場結(jié)構(gòu)差異較大，應(yīng)確定不同的市場開放和引進社會資本的目標：對于沿海地區(qū)和經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，主要目標是通過開放醫(yī)療服務(wù)市場，引進先進的管理模式和醫(yī)療技術(shù)，促進競爭；對于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，主要目標則是通過引進社會資金，改善醫(yī)療服務(wù)條件，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。

但是，需要明確的是，無論在發(fā)達地區(qū)還是在欠發(fā)達地區(qū)，開放醫(yī)療服務(wù)市場、引進民間資本，絕不是為了減輕政府的財政負擔，也不僅是為了提高醫(yī)院的服務(wù)能力和技術(shù)水平，而應(yīng)該以保障全體居民，尤其貧困人口獲得基本醫(yī)療服務(wù)為目標，強調(diào)發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)、滿足多層次衛(wèi)生服務(wù)需求時，不能忽視基本醫(yī)療服務(wù)需求的保障。

認識市場和計劃的關(guān)系

發(fā)達國家的經(jīng)驗表明，通過政府宏觀調(diào)控衛(wèi)生資源的配置，將有限的衛(wèi)生資源用于成本效果好的干預(yù)措施，采用適宜技術(shù)，保障基本醫(yī)療服務(wù)，可以提高衛(wèi)生資源的配置效率，獲得更高的健康產(chǎn)出。

為調(diào)整城市衛(wèi)生資源的配置，應(yīng)防止為了保護本部門機構(gòu)的利益，阻礙民間資本進入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場。然而，以社區(qū)為范圍、以慢性病防治為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)提供者與消費者之間的信息不對稱并不嚴重，而且這個市場因受到醫(yī)患之間“熟人社會”的制約，可以形成比較有效的競爭性市場環(huán)境，即使在英國、澳大利亞、加拿大等國家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體仍然是私人開業(yè)的醫(yī)生。因此，應(yīng)該堅持向民間資本開放初級衛(wèi)生保健市場的政策。

放寬市場準入

經(jīng)過20多年的改革，我國公立醫(yī)院仍然占醫(yī)院總數(shù)的90％。一些地區(qū)擔心發(fā)展民營醫(yī)院會影響公立醫(yī)院的生存，對民間資本和外資的引入實行歧視性政策。此外，公立醫(yī)院并未成為市場競爭的主體，比如在院長的任命、職工的雇傭、資產(chǎn)的處置等方面，缺乏市場化的制度安排，主要依賴政府的直接安排和行政管制。醫(yī)療服務(wù)市場存在嚴重的“缺失”問題，沒有充分的競爭基礎(chǔ)。因此，應(yīng)打破政府行政壟斷，建立公開的準入標準，對符合標準資本采用備案制，真正形成多元競爭的市場格局。應(yīng)該強調(diào)，對衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)、設(shè)備、人員
設(shè)立準入制度本身不是問題，是必要的，但是必須將有關(guān)的規(guī)劃、制度、規(guī)定、政策公諸于眾，保證政策的公開透明和可預(yù)期性，并且對境外資本和民間資本投資要一視同仁，實行國民待遇，防止市場的規(guī)制手段成為某些部門和個人的尋租手段。根據(jù)《行政許可法》、部門規(guī)章和法規(guī)，保證市場準入規(guī)則的公正性。

社會資本投入重點及途徑

目前，我們在初級衛(wèi)生保健的低端市場以及專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院等高端市場均有明確的開放政策，已經(jīng)消除了社會資本投資衛(wèi)生領(lǐng)域的政策障礙。但是，鑒于城市衛(wèi)生資源相對于居民的支付能力已經(jīng)過剩，因此，在開放醫(yī)療服務(wù)市場時，應(yīng)該明確投資的重點是對現(xiàn)有衛(wèi)生機構(gòu)的改組和改制，而不是大量建設(shè)新的醫(yī)院。政府應(yīng)制定政策，引導(dǎo)社會資本的投資方向。

鼓勵轉(zhuǎn)制

分類管理的政策是新形勢下醫(yī)療機構(gòu)體制改革的重大突破，也是加強醫(yī)療機構(gòu)管理的客觀要求。實行醫(yī)療機構(gòu)分類管理制度，有利于政府運用財政、稅收、價格等經(jīng)濟手段，宏觀調(diào)控醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展方向，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的行為；有利于引入競爭機制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平；有利于在保障社會公平的同時，滿足人民群眾日益多樣化的醫(yī)療保健需求。我們應(yīng)該繼續(xù)推進分類管理政策的貫徹和實施，落實相關(guān)的財政補貼、價格和稅收政策。同時，制定相應(yīng)的過渡性政策，鼓勵公立醫(yī)院向非營利性民辦醫(yī)院和營利性醫(yī)院轉(zhuǎn)軌。

各地方在推進公立醫(yī)院改革過程中，創(chuàng)造性地提出許多過渡性政策。比如，在對公立醫(yī)院實施股份制改造過程中，允許醫(yī)院保留非營利性醫(yī)院5年不變，享受政府給予的稅收優(yōu)惠政策不變，維持醫(yī)保定點單位不變，保證職工身份不變和待遇不變等。對此，政府應(yīng)該因勢利導(dǎo)，平衡政府醫(yī)院改制目標、職工利益和投資者利益，保證轉(zhuǎn)制的順利進行。

倡導(dǎo)創(chuàng)新

對公立醫(yī)院進行轉(zhuǎn)制，實行國有民營，或者引入社會資本，改造公立醫(yī)院，進行股份制或股份合作制改造，其實質(zhì)是對公立醫(yī)院進行的產(chǎn)權(quán)制度改造，其核心是建立現(xiàn)代企業(yè)制度和法人治理結(jié)構(gòu)，保證公立醫(yī)院的社會功能的實現(xiàn)，保證醫(yī)院的高效運行。產(chǎn)權(quán)的調(diào)整必然涉及政府主管部門、醫(yī)院經(jīng)營者和醫(yī)院職工責任、權(quán)利和利益關(guān)系的調(diào)整，是醫(yī)院管理體制的根本變革。必須明確公立醫(yī)院改制的基本原則，留出制度創(chuàng)新的空間，鼓勵不同形式的探索。

辦好公立醫(yī)院

對于公立醫(yī)院來說，需要在管理體制和經(jīng)營機制上進行改革。要厘清責任、進退有序。政府如果以完善市場、改進效率和公平為改革目標，則面臨著從占醫(yī)院總量90％的公立醫(yī)院退出的問題。在目前這種市場結(jié)構(gòu)不足以形成有效競爭的情況下，政府退出則是必然趨勢。如何退出？當務(wù)之急，必須對國有資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓、職工安置、保證貧困人口基本醫(yī)療等轉(zhuǎn)制涉及的問題，作出政策規(guī)范，保證公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制的有序進行，減少轉(zhuǎn)制成本。尤其應(yīng)當明確政府舉辦醫(yī)院應(yīng)該承擔的社會職能以及保證這些職能的實現(xiàn)政策。各國實踐證明，國家舉辦的公立醫(yī)院是社會安全網(wǎng)的最后防線，應(yīng)該承擔保證貧困人群基本醫(yī)療的最后責任，保證提供這些服務(wù)的資金投入。對于最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包，可根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平以及醫(yī)療服務(wù)的成本效果確定，一般包括疾病的預(yù)防、婦幼保健、初級衛(wèi)生保健和一些臨床服務(wù)等。

加強市場監(jiān)管

鑒于醫(yī)患之間嚴重的信息不對稱，政府應(yīng)該定期向社會公布各個醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、費用水平、醫(yī)療缺陷指標，使患者掌握進行選擇的信息。例如，可公布各個病種的費用，而且，不僅要公布收費最低的醫(yī)院，還要公布收費最高的醫(yī)院。政府主管部門還可提供降低藥品和醫(yī)療設(shè)備檢查的邊際利潤率，推行按病種收費等方法，引導(dǎo)醫(yī)院的行為，減少誘導(dǎo)需求的發(fā)生，減少醫(yī)療資源的浪費。