2005年7月6日，在西安召開的中國社會保險學會醫療保險分會2005年年會上，勞動和社會保障部副部長王東進先生就當前醫療保險改革的現狀及遇到的難題發表了見解，肯定了一段時間以來醫療保險改革所取得的成績，同時指出現階段醫療保險改革遭遇到四大難題，即醫療保險對醫療服務管理效力有限，醫療保險基金管理成本高、手續繁雜，國有破產企業退休人員問題，以及對部分人群缺乏制度性安排等。

筆者基于長期對醫療保險的關注和研究認為，產生上述難題的原因在于,醫療保險改革相對來講超前于醫院管理體制改革和藥品流通體制改革；另外，由于立法的相對滯后，許多需要在法律、體制層面解決的問題得不到應有的解決。

國務院在1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中明確指出，推動醫療保險制度改革應與醫院管理體制改革和藥品流通體制改革同步進行，之后幾年歷次全國衛生工作會議也一再強調三個改革同步推進的意愿。但由于涉及體制改革的利益再分配等問題較難解決，以及管理權限的不同，更早、更快提出并推動改革的是醫療保險管理部門。涉及醫院、藥品的相關改革卻進展緩慢，由此造成醫療保險管理部門在涉及定點醫院、定點藥店的管理時提出的許多政策、措施與傳統的體制相矛盾。特別是涉及出入院標準、診療技術規范、用藥管理規范等需要由衛生行業制定的標準和規范，需要醫療保險管理部門與衛生行政部門協商，來推動相應政策措施的制定、落實和實施。如果醫療保險管理部門不能爭取到衛生行政部門的認可和配合，政策措施的制定出臺就會十分困難，更別提執行的困難了。這可能才是醫療保險管理部門對醫療服務管理效力有限的關鍵所在。一方面，如果衛生行政部門視醫院為“私產”的觀念不改變，醫院總在衛生行政部門的“保護”下，而不以市場運營形式與醫療保險管理部門平等協商；另一方面，醫療保險管理部門總想“管醫院”的思想不解決，也無法根本解決醫療保險管理部門對醫療服務管理的效力問題。

任何國家、任何醫療保險模式下，醫療保險管理部門與醫療機構都是一對矛盾體，對醫療保險管理部門來講，醫療服務的特殊性和信息不對稱性都是存在的。醫療保險管理部門要想實行相對合理的出入院標準、診療技術規范、用藥管理規范等標準和規范，就必須尊重衛生行業的特點，與衛生行業權威部門協商出臺相應的標準、規范。

但是同時筆者認為，醫療保險管理部門如果只是被動等待衛生行業自覺推動相關標準和規范的出臺也是不可取的，它可以在自己的權限范圍內主動推動、甚至“強迫”衛生行業采取積極措施制定相應的標準和規范，當然這需要有一個過程，但趨勢已經顯現。當醫院收入的大部分要從醫療保險管理部門得到的話，醫療保險管理部門說話的分量就會加大，醫療服務機構就會對醫療保險管理部門出臺的支付方式和相關政策加以重視，并會努力從醫院管理內部尋找解決問題的出路。當醫院感到不嚴格執行出入院標準、診療技術規范、用藥管理規范等就無法賺取利潤的時候，還用醫療保險管理部門督促它去執行相關標準嗎？

目前醫療保險管理部門需要突破瓶頸的關鍵是：一方面繼續擴大參保人員隊伍，使之達到各類定點醫院都不得不重視的程度；另一方面積極研究可行的支付方式，徹底改變現在按項目支付的方式，給醫院增加一定的改革壓力，促使醫院完善自身管理。醫療保險管理部門可以研究引進按病種支付、按單病種（DRG）支付等相關支付方式，促使醫院在保證醫療質量的前提下，努力降低成本，減少貴重藥品、材料的使用，讓醫院在競爭中去執行其認為最好的診療技術規范、用藥管理規范和臨床路徑。醫院自己管理好自己，也就使醫療保險管理部門的監督、管理負擔減輕了，醫療保險管理部門的管理成本也就自然會降低。

至于后兩個難題，更多地是涉及歷史遺留問題，需要更高決策部門從保證社會發展、穩定的高度，運用國家權力來解決。最重要的是通過立法明確公民的健康保障權利和政府保障公民福利的責任。

作者為北京大學公共衛生學院衛生政策與管理系副研究員