當下真正需要關(guān)心的問題是醫(yī)療費用到底是如何發(fā)生的，而追究這個問題則牽扯到醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、醫(yī)院經(jīng)營管理模式和水平、醫(yī)生自律以及藥品的定價和銷售方式等一系列相關(guān)問題，并非醫(yī)療保險單兵突進就能解決

文/汪兆平

      “看病難、看病貴”問題的核心癥結(jié)是什么？醫(yī)療保險制度在其中扮演何種角色？以楊燕綏為首的中國式管理型醫(yī)療課題組對此進行了深入的研究。值此課題完成之際，本刊專訪了清華大學就業(yè)與社會保障研究所所長楊燕綏教授。

      《中國醫(yī)院院長》：醫(yī)療保險政策已經(jīng)頒布幾年了，從實踐情況來看，如何評價這個政策的設(shè)計目標？
      楊燕綏：從保險的本義來看，保險的目的就是通過互濟手段，分擔人群發(fā)生醫(yī)療風險時的醫(yī)療費用負擔，醫(yī)療保險越成熟，越寬厚，其分擔風險的能力也就越強大。這其中檢驗它的一個有效性的標準就是它分擔風險時的分擔率、收繳基金的能力、費率以及最后能夠報銷的比例等這幾個重要指標。
      國際勞工組織曾規(guī)定政府和企業(yè)應(yīng)該承擔勞動者疾病的大部分費用，這個大部分費用我們可以理解成60%~80%，這應(yīng)該不為過，對照中國醫(yī)療保險制度的設(shè)計，具體到對城鎮(zhèn)職工有著巨大影響的住院費用這一塊，在政策設(shè)計上它能夠分擔到60%~80%，如果在2個目錄和3個定點的范圍內(nèi)，它甚至能夠分擔到70%~80%。因此我們可以說， 1998年頒布的《國務(wù)院關(guān)于建設(shè)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）還是符合我國實際國情的。雖然這其中也有一些問題需要完善，但是其政策設(shè)計的目標和初衷還是從實際情況出發(fā)的。
需要說明的是，我們應(yīng)該對醫(yī)療保險的作用和功能有個實際的預期，不要給予它太多其本身功能所不能及的期望。目前的全國上下都在討論的“看病難、看病貴”問題就不是醫(yī)療保險單方能夠解決的問題，雖然這是醫(yī)療保險需要面對的問題。當下真正需要關(guān)心的是醫(yī)療費用到底是如何發(fā)生的，同樣一個闌尾炎，在某些地方1000元能夠解決問題，而在某些地方則要5000元才能解決問題，如果是前者，醫(yī)療保險報銷50%，那么個人只需要掏500元就可以解決個人付費問題；而后者即使醫(yī)療保險能夠報銷80%，那么個人還得掏上1000多元才能解決問題。因此我們說尋找醫(yī)療費用如何發(fā)生才是問題所在，而追究這個問題則牽扯到醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、醫(yī)院經(jīng)營管理模式和水平、醫(yī)生自律以及藥品的定價和銷售方式等一系列相關(guān)問題，并非醫(yī)療保險單兵突進就能解決。

      《中國醫(yī)院院長》：您剛才談到了在這個政策目標底下存在一些制度設(shè)計缺陷，具體來說，有哪些需要重新考慮的地方？
      楊燕綏：第一個缺陷在于覆蓋率太低了，由于醫(yī)療保險是人人都該享有的一個基本保障，它需要大面積互濟才能承擔分散風險的功能。我們曾經(jīng)在參保率問題上強調(diào)效率優(yōu)先的原則，結(jié)果導致有錢的可以參保，沒錢的就被拒之門外，排斥了太多人的參與，完全違背了醫(yī)療保險這一事物的初衷。現(xiàn)在醫(yī)療保險的覆蓋人群才１億多，城市居民和農(nóng)村居民都還沒有被覆蓋進來。
      從國外醫(yī)療保險吸納的人群來講，第一人群是雇員，雇員是指在一定的勞務(wù)關(guān)系下需要雇主為其進行醫(yī)療付費的群體（有些國家把公務(wù)員這一群體也當作雇員，有些國家則沒有）；第二種是自雇員，這一群體沒有雇主，他們通常自己為自己購買醫(yī)療保險，如個體戶、自由職業(yè)者等等，農(nóng)民也是屬于這個群體；第三種是城市居民，沒有穩(wěn)定工作的那種。
      因此若想要廣覆蓋，應(yīng)該把這些群體都吸納進來，讓人人都能在這個制度中找到自己的位置。當然所謂的吸納進來并不是指對這些群體都采用同一個付費標準，那明顯是不符合現(xiàn)實的，這里制度的設(shè)計應(yīng)該具有彈性，可以分門別類，形成差異化，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展逐漸縮小這些差異。
      第二個缺陷在于我們醫(yī)療保險制度設(shè)計的是一個小保障的概念，這是按照國際勞動保障相關(guān)規(guī)定的角度來說的，小保障的概念就意味著誰用誰受益，這些參保的在職職工，由于他們的工資并非一個人消費，實際上還在供養(yǎng)著家里的其他人，而社會保障是滿足人們基本保障的，由于存在客觀醫(yī)療需要，因此這些參保人的帳戶不可避免會被家里人使用，因此可以說由于制度設(shè)計的不周全，必然也就產(chǎn)生了這樣一系列的搭便車行為。
      在這方面，50年代所建立的勞動保險值得現(xiàn)在借鑒，它就是一個比較典型的大保障概念，當時的職工繳費是有一定的系數(shù)，其目的是容納他的家庭成員，繳費時多交基數(shù)的20%，那么他的家庭成員可以享受到他本人受益的60%左右，我們目前的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度就太簡單，缺乏靈活性，結(jié)果增加了許多不必要的管理成本。
      第三個大的缺陷在于參保人的受益沒有底線，這是政策設(shè)計的粗線條和不完善所造成。對比美國和澳大利亞等國，他們的保險法律動輒上千條，規(guī)定得非常詳細，里面有很多內(nèi)容涉及到有關(guān)受益人的底線問題。由于缺乏底線，現(xiàn)在連醫(yī)院都提出這樣的問題，說是收支平衡，但是超支了是否就要調(diào)整目錄嗎？只有確定了底線，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)才有經(jīng)營效益可談，如果由于自身經(jīng)營不善，那就不應(yīng)該通過減少服務(wù)來彌補差額，這對于參保人來說是很不公平的。

      《中國醫(yī)院院長》：若要擴大覆蓋面，目前應(yīng)該采取哪些措施？
      楊燕綏：“十一五”規(guī)劃就已經(jīng)制定了要進行擴面的計劃，目前的勞動保障部正在著手進行相關(guān)的實施工作。想要進行有效的廣覆蓋，首先應(yīng)該按照公平合理的原則，讓農(nóng)村居民進入?yún)⒈Ｓ媱潱谥贫壬辖o予合理的規(guī)劃設(shè)計，目前的新型農(nóng)村合作基金更像個互助基金，而非醫(yī)療保險概念，因此應(yīng)該逐步轉(zhuǎn)向農(nóng)村醫(yī)療保險。具體實施方式可以通過因地制宜的方式逐步推進，同時注重發(fā)達地區(qū)的優(yōu)秀經(jīng)驗和示范效應(yīng)。
      其次在城鎮(zhèn)這一塊，應(yīng)該將各種經(jīng)濟活動人口囊括進來，應(yīng)該要完善個人申報制度，讓個體戶、自由職業(yè)者、下崗的、階段就業(yè)者等群體都能夠參與到醫(yī)療保險中來；最后一塊就是沒有收入的居民，政府相關(guān)部門可以通過經(jīng)濟調(diào)查等手段進行這類人群的甄別，然后給予醫(yī)療救助。

      《中國醫(yī)院院長》：作為付費的第三方代理機構(gòu)—醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，在同醫(yī)院的博弈過程中，目前其執(zhí)行力情況怎么樣？
      楊燕綏：雖然說醫(yī)療保險政策的設(shè)計目標是符合中國國情和國際要求的，但是具體到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)采用什么方式管理基金，如何結(jié)算以及提供什么樣的服務(wù)等等內(nèi)容，由于全國的水平不一，因而也是參差不齊的。從理論上來說，經(jīng)辦機構(gòu)的能力體現(xiàn)在兩個方面：一是自身收繳費用和基金管理能力，這涉及到按時收繳，加強基金運行的安全監(jiān)管，年終結(jié)算是否做到收支平衡或略有盈虧等技術(shù)性問題；一是外生的能力，即通過專業(yè)的知識同醫(yī)院談判博弈的能力，通過采用合理有效的費用結(jié)算方式促使基金花到“刀刃上”，改善醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)水平，讓參保人能夠切實享受到更多的實惠。

      《中國醫(yī)院院長》：醫(yī)療保險擴面的問題將對醫(yī)院產(chǎn)生什么樣的影響，醫(yī)院應(yīng)該如何面對？
      楊燕綏：醫(yī)療保險的擴面工作對醫(yī)院來說可以算是一個不小的挑戰(zhàn)，試想一下，如果醫(yī)院的60%的病人都是參保病人，在這些病人背后所站立的就是一個具有強大談判能力的代理機構(gòu)，隨著他們專業(yè)水平和談判能力的加強，必然會對醫(yī)院的費用結(jié)算產(chǎn)生巨大的影響，他們會要求醫(yī)院提供定價合理、服務(wù)安全和質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療產(chǎn)品，這會迫使醫(yī)院積極配合，改變舊有的診療方式和臨床路徑。當下某些醫(yī)院還有些漫不經(jīng)心，甚至一些醫(yī)生還排斥醫(yī)保病人，可以說是對這種醫(yī)療保險的發(fā)展趨勢認識還不夠，還處于一種舊有工作方式下的被動前行的狀態(tài)，沒有認識到這種新的趨勢將會帶給醫(yī)院巨大的難題。

      《中國醫(yī)院院長》：在醫(yī)療保險的推進過程中，醫(yī)療和醫(yī)藥方需要怎樣配合才能促使整個醫(yī)療衛(wèi)生資源朝向良性的方向發(fā)展？
      楊燕綏：三醫(yī)聯(lián)動剛剛啟動的一段時間，三者配合得很好，但是其中存在的一個問題是由于三方是一個平等協(xié)商的關(guān)系，不存在誰服從誰的問題，頂多只是因為利益相關(guān)才走到一起，因此如何構(gòu)建一個保障三方合理利益的驅(qū)動機制十分重要。

      《中國醫(yī)院院長》：能否介紹一下您所主持的“中國式管理型醫(yī)療”項目的研究情況？
      楊燕綏：美國有個管理型醫(yī)療的概念，從1960年代開始就開始興起，這是由MHO和一些公益性組織提出并進行社會實踐的，這些組織熱心于醫(yī)保患三方的利益均衡管理問題，雖然運行了這么長的時間，但是卻一直沒有很好的解決醫(yī)療成本這一棘手的事情。
我們這個課題組所提出的中國式管理型醫(yī)療是個更大的社會化的概念，它包括政府、第三方機構(gòu)以及社會化網(wǎng)絡(luò)等各種組織主體，這個更充實的概念將更能適應(yīng)中國的情況，也更加能反映出當下網(wǎng)絡(luò)世界的特點。
我們從事進行這個課題研究，是想真正探究出“看病貴、看病難”的核心問題是什么，以及如何進行有效的解決，在研究過程中，我們最后確定了兩個核心問題：診療信息和財務(wù)信息的不對稱，通過深入的