管辦分離進行時
管辦分離是形式，政府職能的轉變才是根本。管辦分離需要“條件”，更需要決心
文/ 馮蕾

    曾有專家算了一筆賬，我國從黨的“十四大”提出了政府職能的轉變，至今已歷經十數載，但已經完成轉變的政府職能范疇可謂屈指可數。他指出，衛生系統明確實施的職能轉變算來也僅有兩項，其一為醫療事故鑒定，其二為臨床科研技術成果評審，轉為醫學會負責。他對何時能真正實現醫院管理領域的管辦分離表示憂慮！
    在備受各界關注的《國務院辦公廳關于深化城市醫療服務體制改革試點的指導意見》（2005年3月28日稿）中，明確提到了在試點城市設立醫院管理中心，并配套地推進醫療機構人事制度和內部收入分配辦法的改革。與之相呼應的是，在此前后，蘇州、上海、無錫以及北京的海淀區等城市和地區相繼成立了獨立的醫院管理機構，開始管辦分離的試點。
    盡管上述這些“辦”醫院的機構刻意地保持著低調，有關專家學者對這一未有定論的嶄新試點也不愿多作評論，但日前記者還是奔赴無錫，捕捉到了其中的一個“亮點”—無錫市醫院管理中心（以下簡稱“無錫醫管中心”）。他們雖然僅有9個月的“月齡”，但他們的模式被眾多醫院管理專家所看好，被評價為一種“值得推廣的醫院管辦分離模式”。

托管制：適度管辦分離
    事實上，無錫醫管中心的成立并非偶然，它是無錫市委市政府提出的包括衛生、教育、文體等社會事業改革，以及經濟體制改革、國有企業改革、農村體制改革等七項改革中的一個方面。2005年9月29日，無錫醫管中心正式掛牌，這個時間比市委規定的社會事業改革的時間表整整提前了3個月（市政府要求年底前完成各行業的管辦分離）。
    “我們衛生事業改革的條件、基礎好一些，所以我們比其他幾個社會事業的改革早一步。”無錫醫管中心杜壽強主任在談到當時中心成立的經過時顯得非常自信。
    杜主任的這份自信來自于他們5年前就開始嘗試的“托管制”，也就是醫院的醫療服務、資產經營委托管理責任制。
    “就像父母將孩子放下來，讓他們自己走走，培養他們面對市場的獨立適應能力。”杜主任這樣形象地比喻無錫醫療系統實行托管制的作用。
    “盡管國家宏觀環境還不夠完善，改革仍要向前推進，問題是怎么改？既不能把醫院簡單地賣掉，那樣政府對老百姓基本醫療保障的責任就無法體現，政府要管又管不了。”杜主任細說當年，“當時有人主張，把市屬的國有醫院賣掉一部分，但人員身份的置換、醫院資產的評估等問題都是難以逾越的障礙。于是衛生局根據現實狀況，搞了個托管制，就是把所有權和經營權適度分離，設定工作目標作為任務，交給醫院的責任集團，委托其實施管理。這樣雖不是徹底的體制改革（資產沒有置換），但原則上衛生局不再直接管理醫院，而是由醫院的經營責任集團—院長、書記帶領醫院的管理層進行管理，衛生局則從辦醫的位置上逐步退出。從本質上講，托管制還是政府辦醫，只是在制度管理上有適度分離，確立了一定的經營目標，與原有管理模式相比，我們算是跨出了一步。但從改革的本質要求來講，這還不是徹底的管辦分離。”
    托管制給醫院院長帶來的最直接權力是自主經營權、人事管理權和經濟分配權，有了這三個權力，醫院得以真正地深化他們的改革。5年的托管實踐有效地培育了院長的市場意識、危機意識和競爭意識。醫院改變了傳統的服務理念，改善服務態度，取得了很好的成效。所有市屬醫院職工的平均收入也從實施托管制之初的年薪1.9萬達到了6.5萬。“5年來，市屬醫院的資產增長了192%。這是在政府沒有很大投入的情況下實現的。這充分體現了改革對醫院激發的巨大的發展活力。”杜主任非常欣慰。
    醫院收入增長，同時，病人的人均醫療費用還不能增長太快。杜主任舉例說明：衛生行政部門對醫院下達了硬指標，即病人的人均費用年增長不能超過10%，如果超出一個百分點，就要被扣掉當年2個點的分配水平，一個百分點對應的是40萬元，2個百分點就是80萬元。所以實施托管制的5年間，沒有哪家醫院病人人均費用負擔超過10%的，年平均增長僅在8%左右。
    “從另一個角度來看，全國醫療費用近5年年均增長達13.5%，全國城鎮居民收入年平均增長8.9%，醫療費用增長明顯高于收入增長，就加劇了‘看病貴’的狀況。而無錫地區居民人均年收入增長超過12%，也就是說，超過了醫療費用的增長，從宏觀上講不應該再認為有‘看病貴’的問題。”杜主任分析，“這體現了托管制帶來的效果，一方面是給醫院放權，增加了員工的積極性，同時對醫療費用進行有效控制，只有讓全社會感受到了改革的成果，大家才會認可這項改革。”
    正是托管制的實施，為無錫進一步深化改革奠定了基礎，使得無錫在進行管辦分離的改革試點時沒有遇到太多的阻力。“在操作管辦分離改革的過程中，支持率達到97%，沒有一個職工上訪、寫匿名信。”杜主任說。

醫管中心精簡設機構
    按照規劃，醫管中心成立后，無錫市屬的9家醫院從衛生局的直接管理中剝離出來，衛生局轉而集中精力實施全社會的行業管理和行業指導，主要負責行業規劃、行業法律法規的貫徹以及行業的準入，抓好社區衛生服務、公共衛生、農村衛生、預防保健等工作；而直接舉辦醫院的任務由政府授權給醫院管理中心。中心需履行兩個責任：一是政府辦醫的責任，二是政府國有資產管理的責任。從行政建制上，醫管中心與衛生局同級，衛生局是政府部門，是行政機關；醫管中心是政府機構，是授權履行行政管理的事業單位。
    據杜主任介紹，醫管中心機構設置比較精簡，共25人，設6個部一個室，分別為公共事務部、醫療發展部、質量投訴部、人力資源部、資產財務部、黨群工作部和紀委監察室，每部門只設一個部長，沒有副部長。而他們所管轄的9家醫院和一家衛校，職工將近7000人。分離職能后，衛生局機關直轄650人，主要有衛生監督管理、疾病控制中心、血站、急救中心、社保結算中心等部門。
    “成立醫管中心后，醫院和管理中心的關系更密切，成為一個整體。”杜主任說，“原來衛生局是雙重身份，既當裁判員，又當教練員，管了很多不該管的事，而該管的卻缺少精力去管好。今年，衛生局騰出精力來搞公共衛生和社區服務，取得了很好的成效。”據了解，無錫市衛生局今年做好了社區衛生服務中心的區域規劃，準備重點建設24個規范化的社區服務中心。市政府準備投資2400萬元，每個中心配備100萬元。這一規劃大大激發了社區工作熱情。“這也是管辦分離后衛生局職能的回歸。”杜主任感慨地說。
    對于這樣一種全新的行政管理機制，杜主任坦言并沒有直接的范本可以參照。他們參考了新加坡、香港等周邊國家和地區的經驗，尤其是香港醫管局的做法給了他們很多啟發（香港醫管局的運營模式詳見下一篇報道）。
    在醫院的法人治理結構上，醫管中心借鑒了一些現代管理制度的特點，提出行政首長負責制（即院長負責制和中心主任負責制）；二是采取逐級聘用的辦法，即院長由中心聘任，副院長和中層干部由院長來聘任。“我們推行‘法人代表目標任期責任制’，通過簽約的方式把醫院的管理目標、醫院法人代表的責任進行明確，使得管理制度化、規范化，給院長更大的主動權，最大程度的激發醫院的活力。”
    “就目前來講，醫院還是一個法人實體，我們給醫院充分的自主權。”杜主任說，“下一步會不會像香港醫管局那樣搞集中的經營管理，把中心辦成一個經濟或經營實體，還要看改革形勢的發展，目前還不可能一步到位。”

管辦分離也講“條件”
    由于無錫在設計管辦分離的模式時參照了香港醫管局的模式，所以記者特意將二者作了一番比較。
    二者除了在行政架構的設置以及管轄醫院的范圍不同之外（香港醫管局管轄香港所有的公立醫院，而無錫醫管中心僅管轄市屬9家公立醫院），最大的差別在于政府的投資。香港醫管局的經費全部由政府撥款，再根據各醫院的預算分撥給每家醫院。據介紹，今年的撥款額度高達277億港幣。香港所有公立醫院的決策機構是香港醫管局董事局大會，董事局委派行政總監，再通過7個聯網行政總監對其轄下40家醫院發號施令。“如果沒有政府的投資……”香港醫管局專業事務及運作總監張偉麟醫生面對記者提出的假設時笑了起來，“那肯定是很難調動醫院的，我們就會是另一個體系了。”
    在杜壽強主任看來，管辦分離能否迅速在全國推廣，并不可一蹴而就，一定是在經濟比較發達的地區率先實現，因為這些地區的政府可以給予一定的財政支持。“管辦分離是一個系統工程，是一場全方位的改革，需要有一系列相應的政策配套。我們當時向市委市政府爭取了兩項政策，一是醫管中心和醫院工作人員的身份不變；二是爭取經濟政策，管辦分離以后政府對醫院的投入不能減少，相應還要增加。另一方面，無錫的老百姓有一定的經濟基礎，我們可以通過醫療服務收費來解決醫院發展的問題，實施改革可以不過多地依賴財政。另外，院長的市場意識轉變也正是從過去依賴財政撥款到自主開發醫療市場，吸引更多的病人來醫院的這一轉變。”相反，對于經濟薄弱地區，政府撥款不足，老百姓也沒錢看病，醫院要發展、要改革就缺少必要的條件。
    同時，杜主任還覺得像北京、上海等大城市，醫療資源強盛，專家云集，如何針對他們設計分配方案也有一定難度。一位研究衛生政策的專家認為無錫模式不失為一種比較好的模式，在其他地區也具有推廣價值，但中國之大，各地發展水平很不均衡，不能一概而論。
    “即便政府補償不到位，管