-------公立醫(yī)院作為衛(wèi)生事業(yè)單位中最為重要的一個(gè)資源，公立醫(yī)院的發(fā)展歷來(lái)是我國(guó)衛(wèi)生改革的重點(diǎn)。2000年開始的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理，以及近年來(lái)在各地逐步開展的多元化辦醫(yī)。雖然國(guó)家已經(jīng)出臺(tái)了大量有關(guān)公立醫(yī)院改革的相關(guān)政策，但目前公立醫(yī)院的改革仍舉步維艱。公立醫(yī)院改制是否仍將繼續(xù)，市場(chǎng)將發(fā)揮什么的作用以及可以借鑒那些國(guó)外經(jīng)驗(yàn)？

問：按2000年出臺(tái)的公立醫(yī)院改制意見中安排的時(shí)間表，到2004年公立醫(yī)院的改制就應(yīng)該進(jìn)入到實(shí)際操作階段，現(xiàn)在的狀況如何？為什么會(huì)形成現(xiàn)在的狀態(tài)？

賀乃新：現(xiàn)在政府與醫(yī)院的關(guān)系沒有實(shí)質(zhì)性的變化，政府直接組織醫(yī)院，醫(yī)院大多仍屬國(guó)有，人員編制要政府審批，經(jīng)費(fèi)依靠財(cái)政，普遍具有行政級(jí)別。而醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制上缺乏內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)。在醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制上，作為市場(chǎng)化的競(jìng)爭(zhēng)主體缺乏與之相適應(yīng)的制度和理念。這種狀態(tài)主要還是缺乏充分的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)局面導(dǎo)致的。

2000年出臺(tái)的公立醫(yī)院改制意見確定了醫(yī)院的分類管理。而分類管理的初衷是促進(jìn)營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)院之間進(jìn)行充分有效的競(jìng)爭(zhēng)。但從實(shí)際來(lái)看，由于沒有產(chǎn)權(quán)制度改造，營(yíng)利性醫(yī)院與非營(yíng)利性醫(yī)院相比，無(wú)論從醫(yī)院規(guī)模，還是從技術(shù)、人才都方面都相差懸殊。壟斷局面難以打破，醫(yī)院市場(chǎng)難以形成充分的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)局面。

問：公立醫(yī)院改制試點(diǎn)的指導(dǎo)意見目前正在加緊的制定中，這一指導(dǎo)意見將會(huì)在何時(shí)出臺(tái)，這一意見的主要內(nèi)容是什么？

賀乃新：根據(jù)2005年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議的精神，衛(wèi)生部正在會(huì)通有關(guān)部門制定這個(gè)政策。同有關(guān)地區(qū)制定具體的實(shí)施方案，進(jìn)行周密測(cè)算，設(shè)計(jì)和組織。爭(zhēng)取早日出臺(tái)政策。

問：據(jù)衛(wèi)生部的消息，“產(chǎn)權(quán)改革不是今后醫(yī)改的主要內(nèi)容”，為什么大家都期待的產(chǎn)權(quán)改革沒有成為新一輪醫(yī)療體制改革的主題？

賀乃新： 建國(guó)以來(lái)，公立醫(yī)院一直是作為國(guó)家公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體而存在，肩負(fù)著社會(huì)基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的重?fù)?dān)，保障脆弱人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可及性，是帶有公益性和社會(huì)福利性的特殊領(lǐng)域。所以，我國(guó)公立醫(yī)院改制要解決的核心問題是——保證公民的基本醫(yī)療，提高醫(yī)療服務(wù)的公平性，并通過競(jìng)爭(zhēng)解決效率和機(jī)制問題。所以，醫(yī)院“產(chǎn)權(quán)改革”并非當(dāng)下醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵所在，一些問題比如醫(yī)保、價(jià)格體制等都比產(chǎn)權(quán)改革更迫切，解決老百姓“看病難”、“看病貴”的問題更是重中之重。而這些問題沒有得到根本性的解決，產(chǎn)權(quán)改革就會(huì)面臨著眾多困難，需要謹(jǐn)慎處理。

問：醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革這個(gè)問題，在深層次的醫(yī)改，或者說在建立完善的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系的今天，是一個(gè)可以繞過的話題嗎？應(yīng)該怎么來(lái)看公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革對(duì)提高醫(yī)院效率的作用？

賀乃新：根據(jù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制需要、國(guó)家財(cái)力和目前公立醫(yī)院的實(shí)際狀況，公立醫(yī)院體制改革勢(shì)在必行。醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革也是為了實(shí)現(xiàn)政府職能的轉(zhuǎn)變，要求政府及相關(guān)職能部門由“辦醫(yī)院”到“管醫(yī)院”的轉(zhuǎn)變，各級(jí)政府的衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)積極調(diào)整其在醫(yī)療服務(wù)體系中所處的位置，從現(xiàn)在的維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益為主的立場(chǎng)，轉(zhuǎn)變?yōu)榫S護(hù)社會(huì)公眾、患者利益為主的立場(chǎng)，創(chuàng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)環(huán)境。

我國(guó)的公立醫(yī)院管理體制是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下形成的，與這一體制相匹配形成了一整套相應(yīng)的管理運(yùn)行機(jī)制，包括人事制度和分配制度。改革以來(lái)，我們首先在分配制度上做文章，實(shí)行了獎(jiǎng)金制度，力圖實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)勤罰懶，形成新的激勵(lì)機(jī)制。但是，最終仍然陷入新的水平上的“大鍋飯”。由于沒有有效的治理結(jié)構(gòu)和清晰的產(chǎn)權(quán)以及隨之而產(chǎn)生的明確的責(zé)任、權(quán)利，內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改革也就難以落實(shí)，而改革的阻力會(huì)很大，依靠“能人”進(jìn)行機(jī)制變革，經(jīng)營(yíng)管理者承擔(dān)著較大的改革風(fēng)險(xiǎn)。因此，必須進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度改革，通過形成合理的治理結(jié)構(gòu)，才能使運(yùn)行機(jī)制的變革順理成章。

問：在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，是否可以用市場(chǎng)的方式來(lái)更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療的社會(huì)責(zé)任？

賀乃新：政府對(duì)醫(yī)院的有效干預(yù)太少，雖然投資全國(guó)的公立醫(yī)院，但是投資就象撒胡椒面，范圍廣不見效果好。政府應(yīng)當(dāng)在價(jià)格、醫(yī)療資源配置、醫(yī)療體制幾個(gè)方面加強(qiáng)有效干預(yù)，因?yàn)榭渴袌?chǎng)不可能實(shí)現(xiàn)均衡。目前全國(guó)醫(yī)保僅覆蓋１．２億城市職工，其余人群幾乎完全靠自費(fèi)；城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不合理，２０％的城市人口占８０％的醫(yī)療資源；醫(yī)院收費(fèi)高，去年我國(guó)因負(fù)擔(dān)不起費(fèi)用該就診而未就診的農(nóng)村人口和城市弱勢(shì)群體已達(dá)１．８億；醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，世界平均２％的醫(yī)療資源維持著世界２２％的人群就醫(yī)。這些情況必須依靠政府管制，靠市場(chǎng)很難自行解決。

所以，政府既要負(fù)起責(zé)任，對(duì)醫(yī)療進(jìn)行財(cái)政支持，又要引進(jìn)市場(chǎng)上的社會(huì)資源，壯大實(shí)力。醫(yī)療市場(chǎng)因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱容易引起市場(chǎng)失靈，所以要在改制過程中堅(jiān)持政府為主導(dǎo)，靈活運(yùn)用市場(chǎng)手段融資。醫(yī)院改制下一步的重點(diǎn)是大力發(fā)展農(nóng)村基層、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，建立真正貼近老百姓的方便、快捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。這一過程中要充分考慮到醫(yī)療市場(chǎng)的這一特點(diǎn)，在遵循醫(yī)療市場(chǎng)內(nèi)部規(guī)律的基礎(chǔ)上對(duì)它進(jìn)行干預(yù)，不能放任其失靈。

問：公立醫(yī)院改制未來(lái)走向如何，可以借鑒哪些國(guó)外經(jīng)驗(yàn)？

賀乃新：美國(guó)的醫(yī)院從社會(huì)角度可劃分為公立醫(yī)院和私立醫(yī)院兩類，由于醫(yī)療衛(wèi)生商品化觀念的轉(zhuǎn)變以及政府衛(wèi)生政策的調(diào)整，迫使美國(guó)的公立醫(yī)院向著私營(yíng)化和營(yíng)利性方面發(fā)展。由于盈利性醫(yī)院完全按照市場(chǎng)規(guī)則和公司制原則構(gòu)建內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，政府對(duì)其完全按照企業(yè)管理的原則進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)控；而非盈利性醫(yī)院由于其治理結(jié)構(gòu)不是為了在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲勝而組成的管理機(jī)構(gòu)，因此存在很大缺陷，不能像營(yíng)利性醫(yī)院那樣有效運(yùn)轉(zhuǎn)。因此政府非常強(qiáng)調(diào)對(duì)公立醫(yī)院和非盈利性醫(yī)院的市場(chǎng)監(jiān)管，通過醫(yī)院外部的市場(chǎng)監(jiān)督來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)以及內(nèi)部約束機(jī)制的缺陷等問題。 
                  
英國(guó)衛(wèi)生改革中，醫(yī)院由政府的附屬預(yù)算單位轉(zhuǎn)變?yōu)楠?dú)立核算的自治國(guó)有機(jī)構(gòu)，并在一定程度上引發(fā)了醫(yī)院之間的服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)。政府不再直接向居民提供醫(yī)療服務(wù)，而是作為居民的代表，根據(jù)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，向醫(yī)院購(gòu)買服務(wù)。醫(yī)院在服務(wù)內(nèi)容、人事管理、設(shè)備投入、資金籌措等方面擁有了更大的自主權(quán)。為了在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和供求談判中爭(zhēng)取主動(dòng)，降低交易成本，醫(yī)院之間紛紛結(jié)成醫(yī)院托拉斯，在托拉斯內(nèi)部進(jìn)行產(chǎn)權(quán)融合和調(diào)整。醫(yī)院托拉斯從制度上把原來(lái)各自獨(dú)立的醫(yī)院捆綁在一起，醫(yī)院托拉斯成立董事會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)院托拉斯的監(jiān)督管理工作和非政治化的經(jīng)營(yíng)決策等。

在公立醫(yī)院改革方面，德國(guó)柏林市政府決定把10家公立醫(yī)院合并轉(zhuǎn)制為一家有限責(zé)任公司，由政府持有100%的股份。有限責(zé)任公司內(nèi)部實(shí)際上是一種合作伙伴關(guān)系，各組成部分沒有獨(dú)立的法人地位。總體來(lái)說，該公司是非盈利性的，因此不用繳納公司所得稅，但其所有盈余不能分配，必須重新投入到公司建設(shè)和運(yùn)營(yíng)上。另外，為了分擔(dān)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，該公司還成立了一些營(yíng)利性的附屬子公司，這些公司必須照章納稅。

本文系《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志專供美迪醫(yī)療網(wǎng)使用 謝絕轉(zhuǎn)載