“2004年鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院的醫(yī)保基金補(bǔ)償額度當(dāng)年10月份就全部用完了，由于鎮(zhèn)江市從1997年開始對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行‘總額控制、超支不補(bǔ)’的結(jié)算辦法。超額部分就只能由醫(yī)院自己來承擔(dān)。”鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)朱夫?qū)τ浾哒f。鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院和鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院等市直醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院也都連續(xù)幾年出現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用超總額的情況。

醫(yī)改10年間，鎮(zhèn)江市醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法也經(jīng)過了從“按服務(wù)單元付費(fèi)”、“總額控制”、“個(gè)人帳戶按實(shí)支付、統(tǒng)籌基金總額控制”到現(xiàn)在的“總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費(fèi)相結(jié)合”四個(gè)階段。

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)朱夫分析說，鎮(zhèn)江城市醫(yī)保基金的總額難以滿足城市居民不斷增長(zhǎng)的基本醫(yī)療費(fèi)用，鎮(zhèn)江現(xiàn)有的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法需要及時(shí)調(diào)整和完善。

據(jù)了解，目前鎮(zhèn)江醫(yī)保改革做到了三有利：一是對(duì)參保單位有利；二是對(duì)參保個(gè)人來說減輕了通籌支付；三是政府的負(fù)擔(dān)減輕了。與此同時(shí)，醫(yī)院的支出增多了，而每年地方財(cái)政對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償有限。因此，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院為醫(yī)保“請(qǐng)客看病”的說法在鎮(zhèn)江醫(yī)療界廣為流傳。

超總控問題嚴(yán)重

目前鎮(zhèn)江公立醫(yī)院的體制弊病可謂是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的收入和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代支出的矛盾。朱夫說，政府對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的概念沒有一個(gè)明確的界定，首先是基本醫(yī)療的病種多，從3000種擴(kuò)大到5000種，其次是藥品目錄范圍很大，必然消耗更多的基金。而與定點(diǎn)醫(yī)院配套的補(bǔ)償機(jī)制、病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)沒有跟上去。

據(jù)了解，鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院2003年超總控1800萬(wàn)元，2004年超總控1830萬(wàn)元，可見“請(qǐng)客看病”的說法并非空談。

鎮(zhèn)江醫(yī)保改革十年間，第一人民醫(yī)院收入平均年增長(zhǎng)為10%。2004年鎮(zhèn)江第一人民醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入是2.36億元，而技術(shù)水平相當(dāng)?shù)膿P(yáng)州蘇北醫(yī)院和常州第一醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入分別為4億元和5億元。而政府財(cái)政對(duì)衛(wèi)生的投入占GDP的12%左右。

據(jù)了解，鎮(zhèn)江市直專科醫(yī)院普遍處于專虧損經(jīng)營(yíng)狀態(tài)。而鎮(zhèn)江參保人的自費(fèi)比例在江蘇是最低的，大概只有16%左右。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，鎮(zhèn)江醫(yī)院的門診費(fèi)用只相當(dāng)于江蘇省31所三級(jí)醫(yī)院門診平均費(fèi)用的二分之一。在院人均費(fèi)用也只有全省31所三級(jí)醫(yī)院平均費(fèi)用的二分之一。

朱夫認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了爭(zhēng)奪醫(yī)保這塊大蛋糕，肯定要不斷地內(nèi)部挖潛，降低經(jīng)營(yíng)成本，但成本是有底線的，否則就不能保證服務(wù)質(zhì)量。

鎮(zhèn)江蘇市第三人民醫(yī)院副院長(zhǎng)金躍明對(duì)記者說，醫(yī)保改革的出發(fā)點(diǎn)是減輕政府和企業(yè)的負(fù)擔(dān)，使患者用最低的價(jià)格，獲取最好的服務(wù)，同時(shí)醫(yī)院也要有合理利潤(rùn)。

鎮(zhèn)江市自1995年試行醫(yī)改以來，基本上實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快的勢(shì)頭得到遏制，職工基本醫(yī)療得到保障”的改革目標(biāo)，但在醫(yī)改取得一定成績(jī)的同時(shí)，市直醫(yī)院業(yè)務(wù)收入由醫(yī)改前的年均增長(zhǎng)33％，降低為醫(yī)改后年均增長(zhǎng)不到10％；在人均費(fèi)用為全省醫(yī)院倒數(shù)的情況下，市直醫(yī)院8年累計(jì)超總控仍達(dá)1.5億元。

從1997年起，鎮(zhèn)江市對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算采用了“總額控制”的辦法，這一辦法的實(shí)施，對(duì)控制全市醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)起到了非常明顯的效果，但與此同時(shí)，剛性的“總控”，讓醫(yī)院背上了沉重的負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，從1995年實(shí)施醫(yī)改以來，僅市直七所醫(yī)院超總控金額高達(dá)9142萬(wàn)元。巨額的出超(見下表)，影響了鎮(zhèn)江市衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，這一結(jié)果可以從鎮(zhèn)江市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支情況中得到證實(shí)。

衛(wèi)生系統(tǒng)為社會(huì)作出了巨大貢獻(xiàn)，醫(yī)改5年，累計(jì)節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出6.96億元，它對(duì)于減輕國(guó)家、企業(yè)負(fù)擔(dān)，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定都起到了很大的作用。

朱夫擔(dān)憂，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“總額控制”，就只能是“有多少錢、辦多少事”，但對(duì)于醫(yī)療消費(fèi)這一特殊市場(chǎng)，作為供方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方面行為很難達(dá)到這一目標(biāo)，從醫(yī)改運(yùn)作七年的實(shí)際來看，一年的參保費(fèi)用即使控制得再好，到當(dāng)年的 10月份也基本用完，10月份以后到年底所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，幾乎全是醫(yī)院在請(qǐng)客，實(shí)際上是醫(yī)院處在兜底的狀態(tài)。

使鎮(zhèn)江市最大的三甲醫(yī)院——第一人民醫(yī)院的收入銳減，嚴(yán)重的超總控，醫(yī)院發(fā)展后勁明顯不足，對(duì)重點(diǎn)專科、重點(diǎn)領(lǐng)域技術(shù)投入力不從心，導(dǎo)致一些優(yōu)秀人才的外流，影響了鎮(zhèn)江市總體醫(yī)療水平，一定程度上挫傷了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性。

醫(yī)改七年來超總控一覽表
 

基本醫(yī)療的盤子應(yīng)多大

據(jù)悉，資增幅水平低于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增幅，鎮(zhèn)江市籌資存在較大缺口。盡管鎮(zhèn)江市籌資的標(biāo)準(zhǔn)為工資總額為11％，相對(duì)于其他城市而言，籌資率和基金到位率都是令人首肯的，但相對(duì)于費(fèi)用支出而言，籌資的不足，是導(dǎo)致醫(yī)院超總控的主要原因。未改單基數(shù)前，我市醫(yī)保基金籌資年增長(zhǎng)率為7～8％，改單基數(shù)后，籌資年增幅便降為3.5％，而當(dāng)期國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增幅為11.95％，衛(wèi)生總費(fèi)用增幅更是高達(dá)15.06％，醫(yī)保基金增幅低于衛(wèi)生費(fèi)用增幅，籌資缺口越拉越大，而同時(shí)企業(yè)瞞報(bào)工資總額、拖欠醫(yī)保基金現(xiàn)象較為嚴(yán)重，

專家分析，醫(yī)保基金籌資機(jī)制不合理，造成籌資總額不足。主要體現(xiàn)在以下幾方面：

1.從醫(yī)保籌資部門來講，其注重的參保率和資金到位率，籌多籌少與其切身利益沒有太大的關(guān)系，故對(duì)基金是否籌足不太關(guān)心。

2.從參保職工單位來講，繳納的醫(yī)保基金越多，單位的成本也就越高，必然要影響到單位的利益，故作為參保單位來講繳納醫(yī)保經(jīng)費(fèi)越少對(duì)單位越有利。

3.從參保職工個(gè)人來講，繳納的錢越多，個(gè)人支出的自付段也就越多。

4.從近幾年會(huì)計(jì)事務(wù)所以各單位醫(yī)保基金繳納情況專項(xiàng)審計(jì)的結(jié)果來看，各單位均不同程度的存在少報(bào)和瞞報(bào)工資總額，少繳醫(yī)保基金的現(xiàn)象。

鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)周云對(duì)記者說，基本保障水平過高，造成職工醫(yī)療需求的增長(zhǎng)高于籌資水平的增長(zhǎng)。
據(jù)了解，市都已實(shí)行了醫(yī)改，參保職工的個(gè)人支付比例為25％～40％，而鎮(zhèn)江市只有18％，這一比例說明鎮(zhèn)江的職工醫(yī)療保障水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)的平均水平。比如癌癥、血透患者等特殊人群都沒有個(gè)人支付比例，對(duì)這些病人的費(fèi)用毫無(wú)制約。又如住院個(gè)人支付比例過低，在職職工住院費(fèi)用在5000元以內(nèi)的個(gè)人支付20％(退休職工減半，下同)。在5000元~10000元的個(gè)人支付10％，10000元以上的個(gè)人只支付5％。由于住院費(fèi)用在5000元以上的個(gè)人支付比例太低，往往會(huì)造成參保病人不愿意出院，使醫(yī)保基金流失。

朱夫建議，適當(dāng)提高個(gè)人支付比例，適度降低參保病人的保障水平。如門診不能實(shí)行“板塊+通道式”，應(yīng)適當(dāng)提高門診、住院個(gè)人自付比例(如門診50％、住院30％)，同時(shí)對(duì)癌癥、血透等特殊病種的患者個(gè)人也應(yīng)按一定的自付比例支付，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的收支平衡。

鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)李照金認(rèn)為，要完善籌資辦法，使醫(yī)保基金及時(shí)、足額籌集到位，不僅要擬訂地方性的籌資法規(guī)，還要從機(jī)制上調(diào)動(dòng)參保單位的積極性，從根本上解決繳多繳少一個(gè)樣，繳足不繳足一個(gè)樣，早繳遲繳一個(gè)樣的現(xiàn)象。

鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)李照金回憶說，從醫(yī)改之初，鎮(zhèn)江市就結(jié)合醫(yī)院用藥實(shí)際，制定并出臺(tái)了《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷目錄》，每年都針對(duì)臨床使用情況以及參保職工的反映，定期增刪修補(bǔ)，得到了廣大醫(yī)務(wù)工作者和參保職工的認(rèn)可，但2000年，因?yàn)槭趧?dòng)保障部門的一再要求，我們邁出了與國(guó)家、省目錄接軌的第一步，但始料未及的是，新版報(bào)銷目錄剛剛出臺(tái)，引起了一場(chǎng)不小的風(fēng)波，鑒于這種狀況，我們立即采取措施，恢復(fù)使用1999年原有的鎮(zhèn)江市藥品報(bào)銷目錄，才平息了這場(chǎng)風(fēng)波，

費(fèi)用結(jié)算辦法面臨新變革

鎮(zhèn)江市從1997年開始對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行了“總額控制、超支不補(bǔ)”的結(jié)算辦法。將當(dāng)年可籌集醫(yī)保資金，提取一定的風(fēng)險(xiǎn)基金和綜合基金后，全部作為當(dāng)年可使用的醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)行總額控制。由鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局根據(jù)前兩年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的參保職工醫(yī)療費(fèi)用和1997年可籌集的醫(yī)保資金，測(cè)算下達(dá)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保人員醫(yī)療費(fèi)用總控指標(biāo)，實(shí)行總額控制。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用高于總控指標(biāo)的，按總控指標(biāo)結(jié)算，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用低于總控指標(biāo)的，按實(shí)結(jié)算。

由于“總額控制”辦法對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用強(qiáng)有力的鋼性作用，1997年醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作量和業(yè)務(wù)收入增幅減緩。1997年市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診人次比上年增長(zhǎng)13.6％、出院人次比上年增長(zhǎng)l％、業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)14.39％、參保職工醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)6.03％。

從1997年、1998年的運(yùn)行情況看，“總額控制”辦法對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用確實(shí)起到了強(qiáng)有力的作用，能保證全市醫(yī)保基金做到收支平衡，但同時(shí)也出現(xiàn)了三個(gè)問題：一是雖然全市醫(yī)保基金做到收支平衡了，但出現(xiàn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“超總控”的現(xiàn)象，醫(yī)院每年都要為醫(yī)保“消化”超總控?cái)?shù)。二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為控制醫(yī)療費(fèi)用不超總控，不同程度地減少了對(duì)參保職工的服務(wù)內(nèi)容，降低了服務(wù)質(zhì)量，到了下半年，醫(yī)院為了不超或少超總控，只能“看菜吃飯”，進(jìn)一步降低處方值，門診量進(jìn)一步增長(zhǎng)，特別是一、二級(jí)醫(yī)院往往會(huì)出現(xiàn)推諉重病人的現(xiàn)象。三是由于實(shí)行總額控制，病人越多，醫(yī)院超總控越多，醫(yī)院越吃虧，因此，醫(yī)院根本沒有改善服務(wù)態(tài)度、提高醫(yī)療質(zhì)量的積極性，甚至出現(xiàn)了參保病人不受歡迎的現(xiàn)象，影響了醫(yī)院的發(fā)展。

朱夫建議，改“通道式”為“板塊+通道式”，改變個(gè)人賬戶結(jié)算方式。應(yīng)從機(jī)制上杜絕醫(yī)保專用卡冒用嚴(yán)重的現(xiàn)象。即對(duì)門診一般病人實(shí)行“板塊式”，賬戶內(nèi)的錢用完后全部由個(gè)人承擔(dān)，讓參保人員認(rèn)識(shí)到，節(jié)約個(gè)人賬戶上的錢就是節(jié)約自己的錢，只有大家一起節(jié)約醫(yī)保基金，才能從根本上堵住醫(yī)保基金流失的漏洞。同時(shí)為了讓真正有大病的參保人員看得起病，醫(yī)保可以確定部分慢性疾病、特殊疾病患者作為補(bǔ)助對(duì)象，對(duì)個(gè)人支付超過一定數(shù)額(如3000元)以上的患者，年終由醫(yī)保給予一定的補(bǔ)助，以減輕他們的負(fù)擔(dān)。

鎮(zhèn)江畢竟已經(jīng)走過了10年醫(yī)改之路，如何在以參保職工的利益為重的同時(shí)設(shè)計(jì)更加完善的游戲規(guī)則，