編者按 2007年7月1日,START(STarch-Albumin Replacement Trial)研究總結會在長城腳下的公社隆重舉行,來自全國各地的200多位外科專家共同見證了這一重要時刻。START試驗是中國乃至全球首個大規模比較人工膠體與白蛋白對腹部外科手術預后影響的試驗,該試驗的完成體現了中國外科界高水平的臨床科研能力,也為國家節約醫療資源,減小血資源濫用的風險提供了科學的依據。     

    START試驗結果公布――6%羥乙基淀粉130/0.4(萬汶)“宛若天生”    此次總結會上,北京協和醫院馬恩陵教授作為START試驗研究組的代表,向大家報告了研究的基本情況(研究背景、研究目的、研究方案)和主要結果。      

    研究背景    外科術后并發癥發生原因    外科術后并發癥(吻合口漏、傷口不愈合等)的問題受到外科醫生和患者的普遍關注。對于并發癥發生原因,有以下兩種假說:①手術創傷、失血、營養不良等造成低白蛋白血癥,導致膠體滲透壓降低,創面嚴重水腫,從而產生并發癥。相應治療對策之一是使用白蛋白,提高滲透壓,從而改善微循環,促進傷口愈合。但支持此假說的臨床證據不足。②創面炎癥介質的釋放增加毛細血管通透性,導致白蛋白漏出到組織間隙,導致膠體滲透壓降低,從而引起并發癥。相應治療對策是采用人工膠體羥乙基淀粉(其特點是分子量大,漏出血管少),切實提高膠體滲透壓,減輕組織間隙水腫,促進傷口的氧供和愈合。該假說得到很多研究結果的支持。    以上兩種假說都認為膠體滲透壓降低是并發癥發生的重要環節,那么,為提高膠體滲透壓,究竟白蛋白與羥乙基淀粉哪種更好呢?國際上尚無多中心、隨機、大樣本臨床試驗對其療效和安全性進行比較。   

    白蛋白使用現狀    白蛋白的臨床使用由來已久,據統計,全球70%的白蛋白用在亞洲,而我國又占其中的大部分。在美國,通常使用等滲(4%或5%)白蛋白,而我國常用20%白蛋白。    1998年Cochrane薈萃分析結果發表后,白蛋白的療效和安全性受到質疑,直接導致歐洲白蛋白的使用量直線下降。此薈萃分析比較了重癥監護病房(ICU)中,低血容量、燒傷和低白蛋白血癥患者的死亡率。結果顯示,使用白蛋白患者的死亡率高于對照組(每100例使用白蛋白者中的死亡例數增加6例)。    2004年,SAFE研究結果又顯示,ICU病人接受4%白蛋白或生理鹽水進行液體復蘇的28天轉歸相似。對于創傷患者,使用4%白蛋白者的轉歸甚至比使用生理鹽水者差。這引起了我國廣大外科醫生的關注,擔心使用20%白蛋白是否也會出現這種情況。    國內特殊背景    在我國,很多醫院仍將白蛋白作為營養(氨基酸)來源在臨床使用。事實上,白蛋白的半衰期約為20天,當使用20%白蛋白時,每日需800 g才能分解出相當于1瓶(500 ml)8.5%氨基酸的氨基酸量,無論從有效性還是安全性上來說,都是不可行的。    目前,我國還正面臨著白蛋白來源緊張、質量堪憂的情況。在這種情況下,將人工膠體羥乙基淀粉和白蛋白進行比較,可謂意義重大。       方案簡介    研究目的    比較腹部大中型手術后患者接受6%羥乙基淀粉130/0.4(萬汶)或20%白蛋白治療,術后28天并發癥的發生率及特點,從而指導術后膠體使用。   

    研究設計    該研究為多中心、隨機、開放、平行對照、Ⅳ期臨床研究。治療組:羥乙基淀粉(130/0.4)靜脈輸注液(萬汶);對照組:20%白蛋白溶液;樣本量:符合方案病例數>620例(1∶ 1分組)。   

    研究人群    腹部中大型手術(胃腸腫瘤切除、肝葉切除、胰體尾切除等)后患者,符合以下條件:術前血紅蛋白≥70 g/L,白蛋白≥30 g/L;術中出血量≤2000 ml。排除標準包括過敏、尿量<500 ml/d、顱內出血、肝移植、用其他膠體、肺水腫、妊娠、準備妊娠、哺乳、30天內接受其他藥物研究、依從性差、術前檢查有出血傾向。   

    研究流程(圖1)   主要指標是術后28天內并發癥(包括死亡)發生率。次要指標包括24小時液體出入量、血氣、機械通氣時間、ICU治療天數和適于出院天數。      

    主要結果    START試驗歷時16個月(2005年6月1日入選第一例病例,2006年10月25日完成最后一例病例),由6個中心共同完成對654例病例的分析,試驗最終結果尚未正式發表。此次總結會上,馬恩陵教授就其主要結果作了匯報,讓大家有機會先睹為快。主要結果顯示:    試驗組與對照組具可比性    兩組人口學資料、APACHEⅡ評分(P=0.156)組間差異不顯著。患者疾病組成、術前血漿白蛋白水平差異無顯著性。    主要終點指標無顯著差異    術后28天并發癥總發生率差異無顯著性。亞組分析顯示,在胃腸、肝膽和胰腺亞組中,患者術后28天并發癥(包括死亡)發生率組間差異也無顯著性。    

    次要終點指標無顯著差異    平均ICU停留時間、平均機械通氣時間和適于出院的平均時間組間差異無顯著性。術后體液丟失、術后尿白蛋白丟失和術后10天液體總用量組間差異無顯著性。生命體征和動脈血氣分析組間差異無顯著性。不良反應發生率組間差異無顯著性。    其他有顯著差異的指標    術后膠體費用:試驗組低于對照組,不足對照組的1/5。