心血管疾病在慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患者中非常普遍,是導致患者殘疾和死亡的主要原因。2005年Kramer等對41例CKD3~5期患者的研究表明,不伴糖尿病者(n=28)冠狀動脈鈣化發生率為25%,伴糖尿病者(n=13)高達93%。2004年Spiegel等研究發現,腎小球濾過率(GFR)<15 ml/min的CKD患者伴(n=73)與不伴(n=56)糖尿病者中冠狀動脈鈣化發生率分別為73%和54%。近年研究提示,CKD患者的骨及礦物質代謝紊亂可能通過血管鈣化的機制導致心血管疾病。

    血管鈣化的危險因素    流行病學和臨床資料提示,CKD患者發生血管鈣化的危險因素包括高齡、吸煙、高血壓、糖尿病、脂代謝異常、肥胖、運動不足,還包括尿毒癥相關因素如內分泌(甲狀旁腺素、甲狀旁腺素相關肽、維生素D、雌激素等)和鈣磷代謝紊亂、慢性炎癥、使用磷結合劑和肝素等。其中鈣磷代謝紊亂及與之相關的血管鈣化發生率增加受到廣泛關注。血管鈣化與粥樣硬化斑塊數量和心血管事件的發生密切相關,目前被認為是強有力的心血管病死率和總死亡率預測因素。許多CKD患者在發生心血管事件之前即有廣泛的血管鈣化, CKD患者的血管和瓣膜鈣化較普通人群更快和嚴重。

    血管鈣化的病理及臨床表現    CKD 患者動脈鈣化主要有兩種形式。一是內膜鈣化,為動脈粥樣硬化的表現之一,鈣化發生在斑塊形成晚期,局限于粥樣斑塊內,可使管腔狹窄,血流減少,晚期血管堵塞,導致組織缺血壞死,發生在冠狀動脈可致心肌梗死、心律失常和猝死。二是中層鈣化,又稱Monckeberg 鈣化,發生在動脈中層,主要累及內彈力膜,整條動脈受累,中膜鈣化是CKD血管鈣化的特點,它不阻塞管腔,但使血管順應性降低,進而引起血流動力學異常,表現為收縮壓升高、舒張壓降低,脈壓增寬,最終引起左室肥大、冠狀動脈灌注不足。    還有一類較特殊的血管鈣化,稱為鈣化防御或鈣性尿毒癥性小動脈病(CUA),主要表現為小動脈血管壁中層鈣化、內膜增生,血管纖維化伴周圍組織缺血性壞死,出現皮膚潰瘍甚至壞疽,多見于CKD 5 期患者,發生率為1%~4.1% 。

    血管鈣化的病理生理機制   近年來,血管鈣化被認為是一種類似于骨和軟骨形成的主動調節過程,主要特征是血管平滑肌細胞(VSMC)發生骨樣變化。VSMC在許多因素刺激下能轉分化為成骨細胞樣細胞,這是血管鈣化的中心環節。目前推測CKD5期血管鈣化的發生經過三個步驟,首先VSMC轉分化為成骨樣細胞,然后這些細胞產生膠原和非膠原的基質蛋白作為礦化的核心,最后當促進礦化的動力(如鈣磷乘積增加、高磷血癥) 超過了礦化抑制物(如胎球蛋白和基質Gla蛋白) 的作用,核心便開始礦化。研究已證實尿毒癥患者血清能誘導鈣化及體外VSMC的成骨細胞分化,明確導致血管鈣化的潛在激活物十分重要。   臨床資料顯示,血管鈣化與鈣磷代謝異常有關,其中高磷血癥及鈣磷乘積升高的作用較受重視。體外研究發現,在暴露高磷環境下,部分VSMC可出現礦化,另有部分細胞表達成骨細胞表型,最終引起細胞鈣化。高鈣、高磷及高鈣磷乘積可通過被動誘導或直接作用于VSMC而促進骨外鈣化。低轉化性骨病是引起血管鈣化的最大危險因素,無動力型骨骼不能處理急性鈣負荷。CKD患者應避免過量使用鈣劑及鈣三醇,防止過度抑制甲狀旁腺素分泌。此外,慢性炎癥、脂代謝異常、透析持續時間延長等均可促進血管鈣化。

    血管鈣化的檢測    目前,檢查血管鈣化的手段有X線平片、超聲、同位素閃爍成像、CT掃描等,但均不能分辨鈣化位于血管內層或中層,且缺乏公認的標準化檢測系統,可重復性尚待證實。X線平片簡便易行,但敏感性不夠且不易定量,更適于篩查血管鈣化的患病率。超聲也可用于評價血管及瓣膜鈣化的程度,但僅可進行半定量分析。CT 可顯示心臟和大血管鈣化,但掃描時間長,難以完全克服心臟搏動的影響。最新的超高速CT掃描(電子束CT及更先進的多層螺旋CT掃描)可選擇性地在心臟舒張期內成像,避免偽影形成,為冠狀動脈及主動脈鈣化的檢測提供了重復性好的定量手段,但其可靠性還需進一步驗證。99mTC 亞甲基二磷酸吡啶核苷酸全身骨掃描可顯示心、肺等處鈣化,但靈敏度差。

    血管鈣化的防治  血管鈣化很難治療,腎移植也不能阻止其進展,目前多數治療方案都著重于預防和控制。控制血磷水平是首要目標之一,措施包括:① 飲食控制;② 應用不含鈣的磷結合劑renagel、碳酸鑭、鹽酸司維拉姆等糾正高血磷,降低鈣磷乘積;③ 減輕鈣負荷,減少腸道鈣吸收,應用高鈣透析液和含鈣的磷結合劑;④ 合理應用維生素D包括活性維生素D、維生素D類似物paricalcitol、鈣模擬劑cinacalcet等,將甲狀旁腺素控制在適宜范圍;⑤ 對于嚴重的繼發性甲旁亢行甲狀旁腺部分切除;⑥ 充分透析,增加透析頻率和時間,可采用每日透析或每日夜間透析,增加磷及潛在促進血管鈣化的尿毒素的清除;⑦ 糾正脂代謝紊亂及慢性炎癥狀態;⑧ 應用血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑改善血管順應性,減慢脈搏波速度和減輕左室肥厚。