冠狀動脈斑塊的易損性或不穩定性，是臨床發生急性冠脈綜合征（ＡＣＳ）的病理基礎，及時識別或檢出冠脈易損斑塊并給予積極有效的干預，對于臨床有效預防ＡＣＳ具有十分重要的意義。因此，冠脈易損斑塊的識別和干預是近年來國際心血管界的研究熱點，并已取得了重要進展。

    急性冠脈綜合征（ＡＣＳ）是心血管病患者發生心臟事件的主要原因，粥樣斑塊發生破裂，并且在此基礎上繼發血栓形成是ＡＣＳ的主要病理基礎。目前將那些瀕臨破裂，進而發生血栓和（或）迅速進展的斑塊稱為易損斑塊ｖｕｌｎｅｒａｂｌｅ ｐｌａｑｕｅ。

    易損斑塊的病理學特點和產生機制

    易損斑塊的主要病理學特點是：（１） 有比較大的脂質核心一般大于斑塊體積的４０％；（２） 比較薄的纖維帽（厚度小于２５０ μｍ）； （３） 大量炎癥細胞（主要是巨噬細胞和激活的Ｔ淋巴細胞）浸潤；（４） 平滑肌細胞（ＳＭＣ）數量和膠原含量明顯減少。部分斑塊內部還伴有明顯的新血管生成或斑塊內出血。另外，這種易損斑塊常常因為病變血管壁出現向外的正性重構（ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｒｅｍｏｄｅｌｉｎｇ），所以經常有相對比較大的管腔空間。

     研究證明，斑塊易損性與炎癥密切相關。炎癥細胞（主要是單核－巨噬細胞）可以在細胞粘附因子、單核細胞趨化蛋白的作用下積聚于斑塊周圍，激活Ｔ淋巴細胞，釋放大量的炎癥因子，引起炎癥反應，導致斑塊不穩定。斑塊內富含的炎癥細胞將信息轉達至ＳＭＣ，能限制膠原生成，使纖維帽變薄；同時，炎癥細胞分泌多種蛋白水解酶，主要是基質金屬蛋白酶家族（ＭＭＰｓ），能加速斑塊纖維帽降解，使斑塊的易損性增加。吸煙、高血壓、糖尿病、肺炎衣原體或皰疹病毒感染，同源半胱氨酸濃度升高、剪切力及血流旋渦等因素對易損斑塊有促進破裂的作用。

    易損斑塊的識別的檢出

    影像學檢測方法

     冠狀動脈造影：能夠直接通過管腔顯影，部分顯示易損斑塊的特征，包括斑塊的偏心性，斑塊破裂留下的潰瘍、血栓以及不規則管腔，甚至冠狀動脈夾層等。

     血管內超聲（ＩＶＵＳ）：ＩＶＵＳ不僅能夠測量管腔大小，而且能觀察到血管壁結構和組織學特征，是評價斑塊形態、組織結構從而識別易損斑塊的重要方法。最近的研究表明，應用血管內超聲彈性成像分析技術，可以區分富含脂肪和富含纖維的組織。從而比較準確地識別出冠狀動脈粥樣硬化病人的易損斑塊。

     光學相干斷層掃描（ＯＣＴ）：可以觀察斑塊的纖維帽厚度，脂質核心的大小，斑塊表層的糜爛和血小板、巨噬細胞聚集或纖維蛋白沉積，斑塊帽裂隙。

     造影劑增強磁共振成像（ｃｏｎｔｒａｓｔ ｅｎｈａｎｃｅｄ ＭＲＩ）：通過造影劑增強顯影能夠大大提高其分辨率，可以觀察到冠脈斑塊的形態特點。近年來發展的各種靶向標記的增強磁共振成像技術是很有希望檢測易損斑塊的新手段。例如，纖維蛋白／基質靶向標記的造影劑增強磁共振成像可以觀察斑塊表層的糜爛和纖維蛋白沉積。

     其他方法如測定斑塊表面溫度，可以發現炎癥細胞的激活；血管內窺鏡則可以直接觀察斑塊表面的顏色等特征；氟標記的熒光脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描、血小板／纖維蛋白靶向標記的單光子發射斷層掃描、近紅外光譜分析等均可用于易損斑塊的識別和檢出。

     血清學檢測方法

     由于炎癥與斑塊的易損性密切相關，通過測定血中炎癥因子水平，可識別易損斑塊。目前可以定量測量的炎癥因子主要有：促炎危險因子如氧化的低密度脂蛋白（ｏｘＬＤＬ）、促炎細胞因子（如ＩＬ－１，ＴＮＦ－α）、粘附因子（如細胞間粘附因子－１、選擇素）、具有肝臟效應的炎性刺激因子（如ＩＬ－６）或肝臟刺激產物如血清淀粉樣Ａ蛋白（ＳＡＡ）、Ｃ反應蛋白（ＣＲＰ），還有大量的其他急性期反應物。另外人體發生炎癥反應的其他指標，如白細胞計數升高亦可參考。應予指出的是，這些炎性級聯反應不僅來自冠脈粥樣硬化，也包括其他動脈粥樣硬化，甚至全身或局部炎癥。

     近年來的研究表明，ＣＲＰ水平能夠反映冠狀動脈斑塊穩定性。高敏ＣＲＰ（ｈｓＣＲＰ）是無癥狀人群和穩定、不穩定型心血管病患者日后可能發生冠心病事件的一個獨立、強有力而較敏感的預測指標。

    易損斑塊的藥物干預

    他汀類藥物

     他汀類藥物具有多種機制可以促使斑塊穩定，可以降低斑塊脂質核心中ｏｘＬＤＬ水平，降低膠原酶活性，提高斑塊表面纖維帽穩定性；還可以通過改善內皮舒張功能，上調一氧化氮合成酶的活性，減少炎癥反應來促使斑塊穩定。

     １９９４年以來發表的有關他汀類藥物的具有里程碑意義的臨床試驗均已經證實，無論是否具有冠心病、無論是否合并血脂明顯升高的患者，長期服用他汀類藥物都可以使冠脈事件明顯減少，總死亡率和冠心病病死率明顯降低。２００１年發表的ＭＩＲＡＣＬ試驗是他汀類藥物應用于急性期（２４～９６小時）ＡＣＳ患者的第一項隨機雙盲前瞻性臨床研究。結果證明，他汀類藥物同樣能夠減少ＡＣＳ患者主要心臟事件的發生。以上的臨床研究均證明了他汀類藥物具有強大的穩定斑塊的能力。在絕大多數有關他汀類藥物的研究中，雖然臨床事件發生率有明顯降低，但是冠狀動脈造影僅有輕度改變，提示斑塊穩定并不完全依賴于斑塊消退。

     ＡＣＥＩ和ＡＴ１受體拮抗劑

     血管緊張素轉換酶抑制劑（ＡＣＥＩ）或血管緊張素受體阻斷劑（ＡＲＢ）可以通過阻斷血管緊張素Ⅱ的作用，來促進易損斑塊穩定，減少心臟事件發生。

     ＨＯＰＥ和ＥＵＲＯＰＡ試驗均證實，心血管病高危患者（具有血管疾病、糖尿病或其他危險因素）服用ＡＣＥＩ類藥物能夠使主要的心血管事件發生率降低。ＨＯＰＥ試驗的亞組研究ＳＥＣＵＲＥ試驗發現，服用雷米普利１０ ｍｇ／日患者的頸動脈內膜中層厚度（ＩＭＴ）的增加明顯降低。ＴＲＥＮＤ試驗證明，奎鈉普利可以改善冠心病患者的內皮功能。

     抗血小板藥物

     阿司匹林不僅能夠抑制環氧合酶的活性，減少血小板激活物ＴＸＡ２的合成，而且能夠通過降低ＩＬ－６、ＣＲＰ、巨噬細胞集落刺激因子水平，抑制炎癥反應，從而降低斑塊易損性。

     ＣＵＲＥ試驗證明，與單獨應用阿司匹林相比，ＡＣＳ患者聯合應用阿司匹林和氯吡格雷的臨床益處更大。Ｋｏｎｇ等人薈萃分析了１６項有關血小板糖蛋白 （ＧＰ）ＩＩｂ／ＩＩＩａ受體阻斷劑隨機試驗，結果發現，用藥組發生死亡或非致命性心肌梗死的危險明顯降低，ＯＲ值為０．７６，證實接受介入治療的ＡＣＳ患者，應用血小板ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ受體阻斷劑有明顯益處。

     其他

     斑塊的潰瘍表面可以通過冠脈內支架的機械支撐作用而閉合，產生較大的管腔橫截面積從而改善血流通過，有利于斑塊穩定。

    易損斑塊與易損病人

    動脈粥樣硬化是散在的、多系統的全身慢性炎癥，累及血管、代謝、免疫系統。因此，應該全面評估患者總的易損負荷（ｖｕｌｎｅｒａｂｉｌｉｔｙ ｂｕｒｄｅｎ），而不應僅僅局限于冠脈易損斑塊。在臨床上，具有相同特點的斑塊可能有不同的預后，這可能源于血液凝固性的差異或者心肌是否具有易于發生致命性心律失常的特性。因此，評價易損病人總的易損負荷包括總的動脈粥樣硬化負荷和冠脈易損斑塊以及各種血液和心肌易損因子的綜合風險評分（即易損指數），有利于制定全面評估心血管病患者易損風險的治療方案，將是未來重要的臨床研究方向。