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冠狀動脈藥物洗脫支架臨床展望

【?2004-04-21 發布?】　臨床報道  

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     冠狀動脈藥物洗脫支架的臨床應用已成為介入心臟病學發展史上的第三個里程碑，其能最大程度降低冠脈介入治療后再狹窄的發生率，改善冠心病患者的遠期預后。

     目前，抑制細胞增殖藥物的冠脈洗脫支架，其抑制內膜增生、降低再狹窄和改善臨床療效的有益作用已得到證實。其中雷帕霉素冠脈藥物洗脫支架（Ｃｙｐｈｅｒ支架 美國強生公司）和紫杉醇冠脈藥物洗脫支架（Ｔａｘｕｓ支架，美國波士頓公司）已被批準在臨床上使用，并有許多臨床試驗證明其安全性和臨床療效。

     在１１０３３５例Ｃｙｐｈｅｒ支架的臨床研究中，手術的成功率和安全性較高。在有效的抗血小板治療作用下，支架內亞急性血栓形成的發生率僅為０．１％～１．５％。Ｓｏｕｓａ等報告，早期Ｃｙｐｈｅｒ支架對選擇性病例觀察到的再狹窄降低和臨床療效，在術后４年隨訪期中得到滿意的維持。支架內和病變節段內晚期管徑丟失分別為０．１ ｍｍ和０．２ ｍｍ，尤其是無心血管事件（死亡、心梗、冠脈搭橋術、再次介入治療）生存率高達８７．２％。目前對Ｃｙｐｈｅｒ支架的臨床療效評估已進行了一系列的ＳＩＲＩＵＳ研究ＳＩＲＩＵＳ、Ｅ－ＳＩＲＩＵＳ、Ｎｅｗ－ＳＩＲＩＵＳ、Ｃ－ＳＩＲＩＵＳ，盡管這些研究包括了許多糖尿病和冠脈復雜病變（例如小血管病變和長病變等）的患者，但總體療效令人鼓舞。研究發現，與普通金屬支架相比，Ｃｙｐｈｅｒ支架使病變節段內晚期管徑丟失下降７９％，再狹窄下降８８％，靶病變再次血運重建降低８０％。在小血管病變介入治療時，Ｃｙｐｈｅｒ支架的１年病變節段內再狹窄發生率降至７．７％，無靶病變再次血運重建生存率為９６．２％（無糖尿病時）和９１．２％（合并糖尿病時）。糖尿病合并冠心病患者接受Ｃｙｐｈｅｒ支架術治療，１年再狹窄發生率和靶病變再次血運重建率分別為１７．６％和７．２％。患者接受口服降糖藥或胰島素治療時分別為１２．３％和４．４％ 及３５％和１３．９％。患者１年無心血管事件生存率為７２．９％。上海瑞金醫院于２００３年對１２１例冠心病患者行單純Ｃｙｐｈｅｒ支架治療，發現在９個月隨訪期中，無１例發生死亡或心梗，心肌缺血復發率僅為４．９６％。

     至今已對４０８４例患者進行Ｔａｘｕｓ支架的隨機對照研究。ＴＡＸＵＳ ＩＶ研究（包括１３２６例選擇性支架術患者）結果顯示，在對支架術后患者９個月的隨訪中，靶血管血運重建率為４．７％（對照組為１２％），支架內（０．３９ ｍｍ）和病變節段內（０．２３ ｍｍ）晚期管徑丟失、靶病變再次血運重建率（２．５％～３．４％）和再狹窄率（６．４％～１０．３％）均顯著低于對照組。Ｔａｘｕｓ支架使非糖尿病患者再狹窄的發生率從２４．４％降至８．５％，口服降糖藥者從２９．７％降至５．８％，胰島素治療者從４２．９％降至７．７％。支架內血栓形成的發生率為０．６％。

     在冠脈藥物洗脫支架臨床應用上，尚有許多方面有待深入研究，例如靜脈橋血管病變、無保護左主干病變、支架內再狹窄、分叉病變和富含血栓性病變（例如急性心梗）。 藥物洗脫支架技術還有待進一步明確，例如血管內超聲顯像、直接支架術、高壓后擴張、抗血小板等輔助藥物的應用等。置入藥物洗脫支架后血管內放射治療的應用和安全性，也有待探討。可以相信，隨著藥物洗脫支架臨床實踐的不斷深入，這些問題將得到滿意的解答。

     除細胞抑制劑外，其他藥物、生物制劑以及基因片段均有望在冠脈藥物洗脫支架中發揮作用。最后，在選用藥物洗脫支架時應考慮效價分析。目前，在大多數歐美國家，冠脈藥物洗脫支架的應用僅占總病例數的３０％左右。我國藥物洗脫支架在冠心病介入治療中的應用正不斷推廣，在少數醫院中已超過８０％。冠脈藥物洗脫支架的國產化，必將使越來越多的冠心病患者得到更佳治療。


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