將醫(yī)療體制改革“基本不成功”歸咎于“市場化”，是在回避政府部門管制不力的責任，政府部門的責任缺位才是改革走向歧途的根本原因。對“大政府”模式的呼喚回避了一些隱蔽的巨大危險，必須提起人們的警惕。

自從國務院發(fā)展研究中心向社會發(fā)布了“對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議(概要與重點)”(以下簡稱“醫(yī)改摘要”)以來，輿論反響一直廣泛而激烈。醫(yī)改摘要最引人注目的一點，便是對進行至今的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革評價為“基本不成功”。更令人驚訝的是，醫(yī)改摘要明確地將“市場化”改革思路認定為醫(yī)改失敗的主要原因，一時間“市場化”背負著千夫所指。

醫(yī)改摘要用了一個既新鮮又刺激的詞：“美國病”。醫(yī)改摘要認為，高度市場化的醫(yī)療體系造成醫(yī)療保障的覆蓋率低，個人醫(yī)療費用負擔過高，而這正是“美國病”的普遍特征。在探討這一局面的肇因時，醫(yī)療改革的市場化路徑成了罪魁禍首。因此，無論是醫(yī)改摘要還是衛(wèi)生部門官員在摘要公布后的一系列表態(tài)，都強調(diào)要徹底改變市場化的醫(yī)改方向，加大政府干預力度。

真是“市場化”之罪？

在市場經(jīng)濟已經(jīng)深入人心的今天，將某一項改革的失敗歸因于“市場化”多少會令人感到驚訝，這不符合上世紀80年代初以來人們的慣性認識——市場化成就了中國今天的繁榮。如果說哪一個領域的市場化反而造就了貧弱，那么導致貧弱的這一市場化過程就值得好好分析了。令人遺憾的是，至今沒有看到對醫(yī)改市場化之過的系統(tǒng)梳理分析。在輿論的情緒宣泄中，人們對“市場化”這一“罪名”的具體含義幾乎一無所知。

回顧一下醫(yī)改歷史，我們會驚訝地發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療體制的所謂“市場化”改革伊始，并沒有如其他領域市場化改革那樣，經(jīng)過相當充分的理論論證和公眾意見討論，而是在一種無可奈何、半推半就的情況下開始的。

1985年啟動的醫(yī)療體制改革，從一開始就沒有制定明確的醫(yī)改目標。這一點尤為體現(xiàn)在照搬同期國企改革“放權讓利，擴大自主權”的思路上。今天來看，這樣一個思路，對于企業(yè)的市場化改革是可以的，而對于具有公共物品性質(zhì)的醫(yī)療體制改革，這一思路不僅不夠清晰，而且公共醫(yī)療衛(wèi)生中極為重要的政府責任在對“放權讓利”思想的含混理解下，幾乎從一開始就自動退出了。事實上，醫(yī)改中“放權讓利”的真正指向，是讓資金緊張、缺乏改革動力的舊有體制下的醫(yī)院，自己想辦法增加收入，彌補財政補貼之不足。至于用什么辦法增加收入，醫(yī)療服務應該達到什么目標，這些都只給出了缺乏操作性的原則。

醫(yī)改初始的年月，還有一個與之密切相關的情況。這就是當時的城鎮(zhèn)公費醫(yī)療和勞保衛(wèi)生體制還仍舊建立在傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟框架內(nèi)，單位為職工看病公費埋單還是天經(jīng)地義的事。“單位”這一當時真正的醫(yī)療消費埋單者，成了80年代醫(yī)療系統(tǒng)的衣食父母。在“擴大自主權”的合法庇護下，同等療效下用貴藥(利潤含量高)代替一般藥，藥方里開出非處方的滋補品甚至家用電器，成了醫(yī)院增收的一大特色。當時，在“單位報銷”的庇托下，職工對“大藥方”并無切膚之痛。

這一切也為后來的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式埋下了伏筆。進入90年代，藥品流通領域和醫(yī)療器械市場的放開，則將80年代以貴藥代替一般藥這類醫(yī)療單位單方面的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，逐漸改變?yōu)獒t(yī)藥和醫(yī)療器械廠商與醫(yī)療單位和醫(yī)生共謀的“雙向以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。與此同時，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域的投入比例卻在不斷的下降。1978年以后城市公費和勞動保險醫(yī)療費用年均上漲20.8%。1994年以后，職工衛(wèi)生總費用年增長12%—18%，而同期GDP 增長7%—8%，城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入增長5.1%—7.9%，農(nóng)村居民家庭人均可支配收入增長3.4%—2.2%。

衛(wèi)生支出占GDP比重一路下滑，與此同期的國有企業(yè)改革也已經(jīng)進入了新的階段，大量的國有、集體企業(yè)或破產(chǎn)倒閉或改制轉賣，政府開始大力推行社會保障政策，原來計劃體制下勞保醫(yī)療由企業(yè)負擔模式逐步轉變?yōu)樯鐣Ｕ夏Ｊ剑M醫(yī)療的覆蓋面在急劇縮減。原本作為三大醫(yī)療保障模式之一的公費醫(yī)療，已經(jīng)成為特殊待遇，在城鎮(zhèn)范圍內(nèi)，醫(yī)療保障的主要方式只剩下企業(yè)改革后由企業(yè)和職工個人繳納的醫(yī)療保險模式，公費醫(yī)療在總體社會保障中所起到的作用微不足道。大量的城鎮(zhèn)下崗失業(yè)人員、自雇職業(yè)者和城鄉(xiāng)流動人口成為沒有醫(yī)療保障庇護的人群。在農(nóng)村，合作醫(yī)療繳費不僅因缺乏強制性而愈發(fā)失效，而且在90年代末的那一輪為農(nóng)民減負的攤派清理中，被當作攤派而砍掉。因城鄉(xiāng)二元結構沖突的加劇，資本和人才進一步向城鎮(zhèn)聚攏，原來計劃體制下，建立在相對穩(wěn)定的農(nóng)村社會結構基礎之上的鄉(xiāng)村醫(yī)保體系幾乎徹底瓦解。

進入21世紀，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)出現(xiàn)了空前的繁榮，其顯著特征是民間資本和海外資本對醫(yī)療市場不約而同的樂觀。今年初，據(jù)說就有百億以上的資本伺機進入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)。而7月份在上海召開的“中外醫(yī)院CEO峰會”，以近乎宣言的方式敦促政府不要排斥醫(yī)院部門的“非國有化”和“市場化競爭”。同在7月，名噪全國的江蘇宿遷醫(yī)療改革又一次吸引媒體聚焦，當?shù)氐乃捱w市人民醫(yī)院70%的股權被上市公司金陵藥業(yè)收購，被稱為上市公司收購公立醫(yī)院第一家。與投資醫(yī)療行業(yè)火爆異常景象相對應的是，人均診療費和住院費的驚人增長——不過需要指出的一點是，媒體的大量報道顯示，診療費和住院費的增長并非民營醫(yī)院或改制后醫(yī)院獨然，那些公立大醫(yī)院在這方面的表現(xiàn)也毫不遜色。應該承認，無目的、無規(guī)劃的醫(yī)改已經(jīng)催生了一個龐大的資本利益集團，但同樣應該承認的是，這一集團本身并不應受到過分的道義譴責，因為資本的天然逐利性，我們不能寄望于它的自我約束。

回溯醫(yī)療改革這段歷史，一個簡潔的概括是：醫(yī)療機構在持續(xù)商業(yè)化，逐利行為在不斷強化，而舊有的醫(yī)療保障體系卻在崩潰，新的保障體系又遲遲沒有建立起來，于是攀升不止的醫(yī)療費用負擔不斷地壓到了居民個人身上——這一過程，難道應該由“市場化”負其咎嗎？

因此，上述結論的另一種表達只能是：政府部門責任的缺位才是醫(yī)療改革走向歧途的根本原因！醫(yī)療費用無節(jié)制的上漲，中低收入人群醫(yī)療費用負擔的日益加重，表面上是醫(yī)療服務市場的失靈，其實是政府部門失靈。自始至終，衛(wèi)生監(jiān)管部門都對改革最終要達到的公共醫(yī)療服務目標和醫(yī)療部門商業(yè)化目標缺乏明確的認識，醫(yī)療機構商業(yè)化是在財政投入?yún)T乏的被動局面下做出的決策；而另一方面，完全應該由政府部門負責的醫(yī)療保障體制建設迄今為止成果寥寥。

可以說，將醫(yī)療改革的失敗統(tǒng)統(tǒng)歸咎于市場化，是在回避政府部門管制不力的責任。

醫(yī)改得的到底是“哪國病”？

醫(yī)改摘要從結論上支持了近幾年以香港學者王紹光為代表的“中國醫(yī)療體制患上美國病”的判斷。持此看法的學者所列舉的證據(jù)主要是：一，衛(wèi)生支出費用中政府所占比例低；二，沒有全民基本醫(yī)療服務；三，個人醫(yī)療負擔較重；四，醫(yī)療公平性較差；五，醫(yī)療救濟制度效果不佳。

但如果把中美兩國的醫(yī)療體制放到顯微鏡下細細比較，那么“美國病”之說很可能就是誤診了。美國的醫(yī)療機構可以劃分為三類。一類是非營利性私立醫(yī)院，這類醫(yī)院的特點是開辦主體社會化(一般是由宗教團體和慈善機構開辦)；第二類是營利性私立醫(yī)院，由私人企業(yè)或組織開辦；最后一類是由聯(lián)邦、州和地方政府開辦的公立醫(yī)院。截至1995年，這三類醫(yī)院分別占到美國醫(yī)院總數(shù)的56%、19%和25%。而中國的醫(yī)療服務機構目前90%以上為公立醫(yī)療機構，真正有一定規(guī)模的民營醫(yī)院在全國不過1600家左右，這其中能被納入“醫(yī)保”指定醫(yī)院的只占5%。從這個數(shù)據(jù)對比來看，美國的醫(yī)療體系是典型的社會辦醫(yī)院，而中國則是典型的政府主導。

衛(wèi)生支出費用中政府所占比例，美國雖然較其他發(fā)達國家為低，但仍超過40%，遠高于中國的17%。美國雖然是工業(yè)化國家中惟一不提供全民基本醫(yī)療服務的國家，但是美國的強制性住院醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的覆蓋面相當寬，因為在政策上做到了企業(yè)廣泛參保，加之發(fā)達的商業(yè)醫(yī)療保險，所以只有15%左右的美國人沒有醫(yī)療保險，超過70%的美國人仍能得到滿意的醫(yī)療服務。在衡量衛(wèi)生指標的諸多選項中，美國在大病治愈5年以上存活率方面，遠遠好于實行全民免費醫(yī)療服務的英國等國。相比之下，醫(yī)改摘要中披露的目前中國城鎮(zhèn)人口有近50%沒有醫(yī)療保險，農(nóng)村高達八成農(nóng)民沒有任何醫(yī)療保障的現(xiàn)實，實在無法與美國的醫(yī)療體制同日而語。相應的，如果比照在美國作為醫(yī)療保險之外補充的貧困人群醫(yī)療救助，中國的醫(yī)療保險模式反倒成了補充方案。

對比中美兩國的個人醫(yī)療負擔，情況也是大相徑庭。雖然直觀感受上，美國的醫(yī)療服務對于普通人來講意味著不輕的支出負擔，但美國極少出現(xiàn)有病沒錢就醫(yī)的情況，而今年衛(wèi)生部公布的第三次全國衛(wèi)生服務調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：中國約有48.9%的居民有病不就醫(yī)，29.6%應住院不住院。

表面上，中國實施的統(tǒng)籌醫(yī)療保險與美國的管理醫(yī)療(Managed Care)模式很相像，但是在協(xié)調(diào)投保人、醫(yī)療機構和保險公司三方利益上，美國的管理醫(yī)療模式作用要顯著得多。醫(yī)改摘要對醫(yī)療保險制度著墨不多，然而這卻是醫(yī)療體制中如何有效利用市場機制的關鍵。以現(xiàn)在頗受好評的英國NHS(國民保險制度)模式為例，其全民免費醫(yī)療體制下，醫(yī)療機構向公民免費提供醫(yī)療服務，由政府向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用。NHS面臨的一大困難就是醫(yī)療機構在與政府機構談判醫(yī)療費用時，存在著極大的道德風險，即由于不存在醫(yī)療服務市場所能提供的價格信號，醫(yī)療機構有夸大醫(yī)療費用的強烈動機，從而導致醫(yī)療總費用的不斷上漲，政府財政壓力越來越大。相對的，在美國的管理醫(yī)療體制下，投保人接受醫(yī)療服務，由保險公司與醫(yī)療機構談判費用，保險公司不同于政府的地方在于，前者有足夠的激勵去壓低醫(yī)療費用，以保證其自身的盈利，投保人因此受惠。中國的現(xiàn)行醫(yī)療體制下，醫(yī)療檢查費和醫(yī)藥費的高價，和保險公司作為議價方的缺位關系很大。

醫(yī)改摘要發(fā)布后，飽受批評的醫(yī)改顯現(xiàn)的諸多弊端，只能說是貌似“美國病”。事實是，中國的醫(yī)療衛(wèi)生領域，不僅沒有能達到廣泛覆蓋城鄉(xiāng)