將醫療體制改革“基本不成功”歸咎于“市場化”，是在回避政府部門管制不力的責任，政府部門的責任缺位才是改革走向歧途的根本原因。對“大政府”模式的呼喚回避了一些隱蔽的巨大危險，必須提起人們的警惕。

自從國務院發展研究中心向社會發布了“對中國醫療衛生體制改革的評價與建議(概要與重點)”(以下簡稱“醫改摘要”)以來，輿論反響一直廣泛而激烈。醫改摘要最引人注目的一點，便是對進行至今的醫療衛生體制改革評價為“基本不成功”。更令人驚訝的是，醫改摘要明確地將“市場化”改革思路認定為醫改失敗的主要原因，一時間“市場化”背負著千夫所指。

醫改摘要用了一個既新鮮又刺激的詞：“美國病”。醫改摘要認為，高度市場化的醫療體系造成醫療保障的覆蓋率低，個人醫療費用負擔過高，而這正是“美國病”的普遍特征。在探討這一局面的肇因時，醫療改革的市場化路徑成了罪魁禍首。因此，無論是醫改摘要還是衛生部門官員在摘要公布后的一系列表態，都強調要徹底改變市場化的醫改方向，加大政府干預力度。

真是“市場化”之罪？

在市場經濟已經深入人心的今天，將某一項改革的失敗歸因于“市場化”多少會令人感到驚訝，這不符合上世紀80年代初以來人們的慣性認識——市場化成就了中國今天的繁榮。如果說哪一個領域的市場化反而造就了貧弱，那么導致貧弱的這一市場化過程就值得好好分析了。令人遺憾的是，至今沒有看到對醫改市場化之過的系統梳理分析。在輿論的情緒宣泄中，人們對“市場化”這一“罪名”的具體含義幾乎一無所知。

回顧一下醫改歷史，我們會驚訝地發現，醫療體制的所謂“市場化”改革伊始，并沒有如其他領域市場化改革那樣，經過相當充分的理論論證和公眾意見討論，而是在一種無可奈何、半推半就的情況下開始的。

1985年啟動的醫療體制改革，從一開始就沒有制定明確的醫改目標。這一點尤為體現在照搬同期國企改革“放權讓利，擴大自主權”的思路上。今天來看，這樣一個思路，對于企業的市場化改革是可以的，而對于具有公共物品性質的醫療體制改革，這一思路不僅不夠清晰，而且公共醫療衛生中極為重要的政府責任在對“放權讓利”思想的含混理解下，幾乎從一開始就自動退出了。事實上，醫改中“放權讓利”的真正指向，是讓資金緊張、缺乏改革動力的舊有體制下的醫院，自己想辦法增加收入，彌補財政補貼之不足。至于用什么辦法增加收入，醫療服務應該達到什么目標，這些都只給出了缺乏操作性的原則。

醫改初始的年月，還有一個與之密切相關的情況。這就是當時的城鎮公費醫療和勞保衛生體制還仍舊建立在傳統計劃經濟框架內，單位為職工看病公費埋單還是天經地義的事。“單位”這一當時真正的醫療消費埋單者，成了80年代醫療系統的衣食父母。在“擴大自主權”的合法庇護下，同等療效下用貴藥(利潤含量高)代替一般藥，藥方里開出非處方的滋補品甚至家用電器，成了醫院增收的一大特色。當時，在“單位報銷”的庇托下，職工對“大藥方”并無切膚之痛。

這一切也為后來的“以藥養醫”模式埋下了伏筆。進入90年代，藥品流通領域和醫療器械市場的放開，則將80年代以貴藥代替一般藥這類醫療單位單方面的“以藥養醫”模式，逐漸改變為醫藥和醫療器械廠商與醫療單位和醫生共謀的“雙向以藥養醫”模式。與此同時，政府在醫療衛生領域的投入比例卻在不斷的下降。1978年以后城市公費和勞動保險醫療費用年均上漲20.8%。1994年以后，職工衛生總費用年增長12%—18%，而同期GDP 增長7%—8%，城鎮居民家庭人均可支配收入增長5.1%—7.9%，農村居民家庭人均可支配收入增長3.4%—2.2%。

衛生支出占GDP比重一路下滑，與此同期的國有企業改革也已經進入了新的階段，大量的國有、集體企業或破產倒閉或改制轉賣，政府開始大力推行社會保障政策，原來計劃體制下勞保醫療由企業負擔模式逐步轉變為社會保障模式，公費醫療的覆蓋面在急劇縮減。原本作為三大醫療保障模式之一的公費醫療，已經成為特殊待遇，在城鎮范圍內，醫療保障的主要方式只剩下企業改革后由企業和職工個人繳納的醫療保險模式，公費醫療在總體社會保障中所起到的作用微不足道。大量的城鎮下崗失業人員、自雇職業者和城鄉流動人口成為沒有醫療保障庇護的人群。在農村，合作醫療繳費不僅因缺乏強制性而愈發失效，而且在90年代末的那一輪為農民減負的攤派清理中，被當作攤派而砍掉。因城鄉二元結構沖突的加劇，資本和人才進一步向城鎮聚攏，原來計劃體制下，建立在相對穩定的農村社會結構基礎之上的鄉村醫保體系幾乎徹底瓦解。

進入21世紀，醫療產業出現了空前的繁榮，其顯著特征是民間資本和海外資本對醫療市場不約而同的樂觀。今年初，據說就有百億以上的資本伺機進入醫療產業。而7月份在上海召開的“中外醫院CEO峰會”，以近乎宣言的方式敦促政府不要排斥醫院部門的“非國有化”和“市場化競爭”。同在7月，名噪全國的江蘇宿遷醫療改革又一次吸引媒體聚焦，當地的宿遷市人民醫院70%的股權被上市公司金陵藥業收購，被稱為上市公司收購公立醫院第一家。與投資醫療行業火爆異常景象相對應的是，人均診療費和住院費的驚人增長——不過需要指出的一點是，媒體的大量報道顯示，診療費和住院費的增長并非民營醫院或改制后醫院獨然，那些公立大醫院在這方面的表現也毫不遜色。應該承認，無目的、無規劃的醫改已經催生了一個龐大的資本利益集團，但同樣應該承認的是，這一集團本身并不應受到過分的道義譴責，因為資本的天然逐利性，我們不能寄望于它的自我約束。

回溯醫療改革這段歷史，一個簡潔的概括是：醫療機構在持續商業化，逐利行為在不斷強化，而舊有的醫療保障體系卻在崩潰，新的保障體系又遲遲沒有建立起來，于是攀升不止的醫療費用負擔不斷地壓到了居民個人身上——這一過程，難道應該由“市場化”負其咎嗎？

因此，上述結論的另一種表達只能是：政府部門責任的缺位才是醫療改革走向歧途的根本原因！醫療費用無節制的上漲，中低收入人群醫療費用負擔的日益加重，表面上是醫療服務市場的失靈，其實是政府部門失靈。自始至終，衛生監管部門都對改革最終要達到的公共醫療服務目標和醫療部門商業化目標缺乏明確的認識，醫療機構商業化是在財政投入匱乏的被動局面下做出的決策；而另一方面，完全應該由政府部門負責的醫療保障體制建設迄今為止成果寥寥。

可以說，將醫療改革的失敗統統歸咎于市場化，是在回避政府部門管制不力的責任。

醫改得的到底是“哪國病”？

醫改摘要從結論上支持了近幾年以香港學者王紹光為代表的“中國醫療體制患上美國病”的判斷。持此看法的學者所列舉的證據主要是：一，衛生支出費用中政府所占比例低；二，沒有全民基本醫療服務；三，個人醫療負擔較重；四，醫療公平性較差；五，醫療救濟制度效果不佳。

但如果把中美兩國的醫療體制放到顯微鏡下細細比較，那么“美國病”之說很可能就是誤診了。美國的醫療機構可以劃分為三類。一類是非營利性私立醫院，這類醫院的特點是開辦主體社會化(一般是由宗教團體和慈善機構開辦)；第二類是營利性私立醫院，由私人企業或組織開辦；最后一類是由聯邦、州和地方政府開辦的公立醫院。截至1995年，這三類醫院分別占到美國醫院總數的56%、19%和25%。而中國的醫療服務機構目前90%以上為公立醫療機構，真正有一定規模的民營醫院在全國不過1600家左右，這其中能被納入“醫保”指定醫院的只占5%。從這個數據對比來看，美國的醫療體系是典型的社會辦醫院，而中國則是典型的政府主導。

衛生支出費用中政府所占比例，美國雖然較其他發達國家為低，但仍超過40%，遠高于中國的17%。美國雖然是工業化國家中惟一不提供全民基本醫療服務的國家，但是美國的強制性住院醫療保險和補充醫療保險的覆蓋面相當寬，因為在政策上做到了企業廣泛參保，加之發達的商業醫療保險，所以只有15%左右的美國人沒有醫療保險，超過70%的美國人仍能得到滿意的醫療服務。在衡量衛生指標的諸多選項中，美國在大病治愈5年以上存活率方面，遠遠好于實行全民免費醫療服務的英國等國。相比之下，醫改摘要中披露的目前中國城鎮人口有近50%沒有醫療保險，農村高達八成農民沒有任何醫療保障的現實，實在無法與美國的醫療體制同日而語。相應的，如果比照在美國作為醫療保險之外補充的貧困人群醫療救助，中國的醫療保險模式反倒成了補充方案。

對比中美兩國的個人醫療負擔，情況也是大相徑庭。雖然直觀感受上，美國的醫療服務對于普通人來講意味著不輕的支出負擔，但美國極少出現有病沒錢就醫的情況，而今年衛生部公布的第三次全國衛生服務調查數據顯示：中國約有48.9%的居民有病不就醫，29.6%應住院不住院。

表面上，中國實施的統籌醫療保險與美國的管理醫療(Managed Care)模式很相像，但是在協調投保人、醫療機構和保險公司三方利益上，美國的管理醫療模式作用要顯著得多。醫改摘要對醫療保險制度著墨不多，然而這卻是醫療體制中如何有效利用市場機制的關鍵。以現在頗受好評的英國NHS(國民保險制度)模式為例，其全民免費醫療體制下，醫療機構向公民免費提供醫療服務，由政府向醫療機構支付醫療費用。NHS面臨的一大困難就是醫療機構在與政府機構談判醫療費用時，存在著極大的道德風險，即由于不存在醫療服務市場所能提供的價格信號，醫療機構有夸大醫療費用的強烈動機，從而導致醫療總費用的不斷上漲，政府財政壓力越來越大。相對的，在美國的管理醫療體制下，投保人接受醫療服務，由保險公司與醫療機構談判費用，保險公司不同于政府的地方在于，前者有足夠的激勵去壓低醫療費用，以保證其自身的盈利，投保人因此受惠。中國的現行醫療體制下，醫療檢查費和醫藥費的高價，和保險公司作為議價方的缺位關系很大。

醫改摘要發布后，飽受批評的醫改顯現的諸多弊端，只能說是貌似“美國病”。事實是，中國的醫療衛生領域，不僅沒有能達到廣泛覆蓋城鄉