醫療體制改革中的政府職責及其干預方式(下)
文/顧昕

政府職責二：充當購買者，約束醫療服務的費用上漲

醫療保障體系的首要功能，顧名思義，當然是為人民群眾提供醫療保障，確保人民不會因為支付困難而不去看病。但是，醫療保障體系的另外一個重要功能，就是建立醫療服務的第三方購買者。很顯然，當人們把醫療費用預付給醫療保障機構之后，醫療保障機構就可以集體的力量，成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的購買者，從而有能力運用各種手段來控制醫療服務機構的行為，確保醫療服務的質量與價格相匹配。在很多國家的醫療改革中，政府充當醫療服務籌資者（無論是通過稅收還是社會保險）的職能與政府充當醫療服務購買者的職能區分開來，已經成為一個重要的措施。

在衛生政策的研究中，醫療服務購買者與服務提供者的關系是一個重要的研究維度。經濟合作與發展組織（OECD）在1992年發表了一份研究7國醫療體制改革的報告，提出了一套根據購買者模式與支付方式不同而構造出來的類型學（參見圖2）。1994年，OECD在一份新的報告中，把這一分析框架的運用范圍擴展到17個國家。根據這一類型學，醫療體制從邏輯上被分為8種理想類型，但是強制自付模式在現實世界中不可能存在。世界任何一個國家的醫療體制，要么為剩余7種理想類型中的一種所主宰，要么是其中若干種的組合(OECD 1994)。

在中國，對于65％沒有任何醫療保障的民眾來說，醫療體制的特征為自愿自付模式。對于城市職工醫療保險和農村新型合作醫療的參加者來說，公共報銷模式占據主導地位；而公共契約模式只適用于那些少數享受公費醫療的人。換言之，我國現有醫療保障制度的大多數受益者，在醫療服務點尋求醫療服務時，大多必須繳納全額或者大部分醫療費，然后他們再向醫保機構尋求報銷。這樣一種做法導致了一個相當嚴重的后果，相當一部分醫療保障的受益者在就醫時還是加入了自費者的行列，他們顯然對醫療服務提供者的行為無從也無力加以約束。這就是說，無論在城市還是農村，現行醫療保障制度大多放棄了其第三方購買者的職能；醫保管理者的工作重心在于控制病人，而不是服務提供者的道德風險。與此同時，醫保機構以高標準而不是最低標準來核定定點服務點的做法，也引導病人向醫療服務遞送體系的高端集中，為費用上漲推波助瀾。

實際上，現行醫療保障制度未能很好地履行醫療服務第三方購買者的職能，在很大程度上是現行醫療保障政策中曖昧不清的制度安排所致。很多城市有關基本醫保的文件也提出了實施醫保中心與醫療服務機構以及藥店直接結算的意見，但是其著眼點在于方便人民群眾（不讓人民群眾為報銷而奔波）。最近，北京市的醫療保險管理機構開始委托各社區的社會保險所代理醫保報銷事務，也是為了免去民眾為報銷而奔波之苦。但是，這些改革，雖然用心良苦，但卻未能抓住根本。

根本的改革措施在于取消報銷制，代之以完全的預付制。在參保之后，民眾在醫療服務點只需繳納自付的部分即可。大部分醫藥費用，應該由醫療保障管理者直接向服務提供者支付。這樣一來，醫保機構便可以有效地行使其醫療服務購買者的職能，同時還能完全避免面對上億病人的報銷之累。換言之，就中國醫保機構和醫院的關系而言，應該從公共報銷模式向公共契約模式轉型。醫保管理機構必須要做的是同醫療服務提供者訂立契約，其中前者可以在契約中采納各種支付手段（例如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務內容收費等等）的組合，來引導后者在控制費用和維持質量上保持平衡。

公共契約模式的實施，當然需要一定的交易成本，因為訂立契約本身并不是一個免費的過程。事實上，在西方發達國家，醫療保障的管理者大多雇傭一批衛生政策和醫療方面的專家，系統搜集醫療服務提供者的服務行為，定期進行全面的分析，從而能夠不斷地修訂合同，以強化醫療服務提供者的費用意識。正是因為在費用節省方面的受益高于訂立契約的交易成本，歐洲國家的醫療體制有向公共契約模式趨同之勢。

對于中國來說，醫療保障機構以預付制取代報銷制，還能帶來一個額外的好處，即為醫療保障制度走向省級統籌奠定基礎。目前，我國城市基本醫保是市級統籌，而農村新型合作醫療是縣級統籌，風險共分的攤子太小。事實上，近年來已經有一些城市出現了當年基金收不抵支的情形。如果我們的醫保機構不必操心為千千萬萬民眾報銷的事宜，而只需面對數量有限的醫療服務機構，那么提供統籌層次也就順理成章。更何況，各省的醫保管理機構也不一定非要同各種醫療服務提供者一一進行談判；實際上，不同類型的醫療服務提供者完全可以組成協會，同醫保機構進行集體談判。在這方面，德國模式的經驗值得借鑒。德國的醫療保障體系是分散化的社會保險制度。強制性的社會保險由上千家“疾病基金”管理，而這么多家疾病基金如果同成千上萬的醫療服務提供者一一談判，無疑會耗費大量交易成本。事實上，有關醫療服務購買契約的談判，是在疾病基金協會和若干醫療服務提供者協會之間展開的。省級統籌的確立則可以進一步為醫療保險的跨地區可流動性提供條件。很多現行醫保制度中的問題都可以迎刃而解。

政府職責三：充當規劃者或資源配置者，建立健全的初級醫療衛生服務體系

前文已述，醫療服務的市場化并不是導致“看病貴”、“看病難”的根本原因。當有關論者和決策者糾纏于醫療服務市場化與其費用上漲的關系之時，中國醫療服務遞送體系的一大重要問題，即初級醫療服務和二級醫療服務缺乏制度化的分工，反而沒有引起人們的高度重視。換言之，我國醫療服務遞送體系存在一個重大的制度缺失，即缺乏一種守門人（gatekeeper）的機制，非急診病人可以直接到本來應該提供二級醫療服務的醫院去尋求初級醫療服務。與此相對應，我國的全科醫生（GPs）以及全科醫療服務（general practice）還是一個新鮮事務，不僅數量少、服務質量普遍較低、本身在醫療服務體系中的定位不清，而且不為民眾所了解。

毫無疑問，我國醫療服務遞送體制中初級醫療衛生服務體系的缺失，尤其是全科醫生的缺失，自1990年代中期以來受到衛生部門的重視。1997年1月公布的《中共中央、國務院關于衛生改革和發展的決定》，明確提出了發展社區衛生體系的戰略構想。這一構想把社區衛生服務確定為初級衛生醫療服務的骨干組織；是全科醫生和全科護士的主要（甚至是唯一的）工作場所；其功能是提供所謂“六位一體”的服務，即融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育為一體的服務；其特征是提供有效的、經濟的、方便的、綜合的、連續的基層衛生服務；其宗旨是解決社區主要的衛生問題，滿足社區居民的基本衛生服務需求。

可以說，這種制度設計考慮到我國的國情。國外通行的全科醫生獨立開業，也就是俗稱的“家庭醫生”，對于我國民眾來說相當陌生。如果盲目照搬，很有可能會產生適應不良。社區衛生服務體系相對而言應該是一種有較高效率和較好經濟性的衛生服務模式。如果社區衛生服務機構能夠積極開展社區衛生狀況調查，了解社區居民的健康狀況，明確社區主要健康問題和服務需求，做出社區診斷，提供基本衛生服務，把群眾基本衛生問題解決在社區，并且向社區管理部門提出改進社區公共衛生的建議并作技術指導，改善社區公共衛生狀況，這樣就可以更有效、更經濟地提高群眾健康水平，降低社會整體的醫療支出水平。

但是，客觀的現實并沒有同主觀的愿望相吻合。首先，社區衛生服務體系的發展并不迅速。根據到目前為止可以獲得的最新統計數字，到2003年底全國各地都建立了一批社區衛生服務機構（包括中心和站），其中大多數為國有和集體所有制。如果我們以每百萬市區人口所擁有的社區衛生機構數作為一項指標來衡量其發展狀況，那么2003年各省的統計數字表明，社區衛生服務機構的覆蓋面還相當窄（參見圖3），即使是在衛生資源條件較好的大城市如上海、北京和天津，社區醫療服務的機構都太少了。其次，社區衛生服務體系的利用率較低。再次，社區衛生服務的價格固然相對便宜，但其服務水平普遍比較低，也就是所謂“檔次較低”的問題。

由于發展程度較低并且在同各級醫院的競爭中處于不利的地位，社區衛生服務機構沒有成為城市初級衛生服務的骨干，更談不上扮演守門人的角色。從另一個角度來看，社區衛生服務機構沒有被賦予守門人的角色，甚至在很多地方，社區衛生服務依然不能成為醫療保險的定點服務點。這些游戲規則影響了社區衛生服務體系實現穩定的利用率，從而也影響了其提升自身能力的能力。這的確是雞和蛋孰先孰后的問題。

因此，就我國醫療服務遞送體系的改革上，政府的重大職責之一就是扮演規劃者的角色，大力推動社區衛生體系的發展壯大。值得注意的是，一些“反市場化”的論者就國家衛生資源的分配問題，也就是本文這里所關注的政府如何扮演好規劃者角色的問題，提出了“抓小放大”的思路，即國家應該把有限的資源更多地配置到初級醫療衛生服務機構，而不是在等級高的大醫院上花大錢。這一點是“反市場化”思路中的睿識之一（國務院發展研究中心課題組 2005）。但是，鑒于國家資源有限，國家能夠“抓小”的前提一定是要“放大”，也就是讓大醫院進一步走向市場，通過吸收民間資本發展壯大。至于民間資本以營利性還是非營利性的方式進入，國家完全可以通過制度建設和政策安排加以引導。可是，“反市場化”論者們對于醫療服務市場化大加鞭撻，對于公立醫院民營化更是反感，那么他們究竟要把大醫院放到哪里去呢？

論及政府扮演資源配置者的角色，另外一個流行的思路是國家出資建立公立的慈善醫院，控制其醫療服務的收費以及藥品價格，專門為低收入者服務。這就是所謂“社會公益派”的主要建議之一。但是，這一思路有很多含混之處。其一，在任何一個特定區域，政府究竟應該設立幾個慈善醫院呢？如果太少，而且低收入者居住分散的話，慈善醫院如何專門為低收入者服務呢？其二，如果很多，其分