時下，醫(yī)療改革成為眾多媒體討論的熱點(diǎn)，就爭論的情況來看，爭論各方已經(jīng)開始偏離主體，進(jìn)入完全的理念之爭－－有人認(rèn)為市場化是方向，有人懷念過去的政府完全包辦，有人贊成政府主導(dǎo)市場為輔。近日，北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心的李玲教授認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)設(shè)立“國家衛(wèi)生健康委員會”來推動中國的醫(yī)療體制改革。由此引發(fā)了眾多討論，這一方面說明這個問題已成為全社會最關(guān)注的問題之一，另一方面也說明改革的難度和復(fù)雜，我們擷取了部分觀點(diǎn)，以饗讀者。

李玲：設(shè)國家衛(wèi)生委 引進(jìn)國外品牌醫(yī)院

“我主張政府主導(dǎo)型的醫(yī)療體制。但是要在全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展的大背景下重新設(shè)計我們的醫(yī)改方案。”近日，中國醫(yī)療體制改革課題組負(fù)責(zé)人、北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲作出了以上表述。

李玲的建議包括幾項新內(nèi)容：成立國家衛(wèi)生健康委員會以統(tǒng)籌體制改革；實(shí)行垂直的一體化管理以有效配置資源；引進(jìn)國外品牌醫(yī)院以加大競爭壓力；發(fā)展包括藥品、醫(yī)療器械和服務(wù)在內(nèi)的健康產(chǎn)業(yè)，成為國民經(jīng)濟(jì)新的增長點(diǎn)等。

中國醫(yī)療體制改革課題組最終設(shè)想是要利用大國優(yōu)勢，創(chuàng)造一個具有中國特色的醫(yī)療服務(wù)體系。成立國家衛(wèi)生健康委員會，這個設(shè)想的出發(fā)點(diǎn)是為了解決現(xiàn)行醫(yī)療體制下政出多門的弊病。李玲指出，醫(yī)療衛(wèi)生涉及衛(wèi)生、財政、社保、發(fā)改委、商務(wù)部、藥品監(jiān)督、食品監(jiān)督等１８個部門，單靠衛(wèi)生部一家，很難推動全方位的體制改革。

顧昕：建第三方購買制度

北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策研究所教授顧昕認(rèn)為，造成醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的一個主要原因，或者說為人們所詬病的主要因素，在于醫(yī)療服務(wù)提供者常常對患者進(jìn)行重復(fù)檢查、不必要的檢查、開大處方等，也就是醫(yī)療政策或衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)中概稱的“供方誘導(dǎo)的過度消費(fèi)”。針對這一現(xiàn)象，最為流行者莫過于痛斥醫(yī)院“見利忘義”。與此相關(guān)的一種看法是歸咎于醫(yī)療服務(wù)市場化，并主張只要放棄市場化、恢復(fù)公立醫(yī)院的主導(dǎo)性，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的社會公益性就可以恢復(fù)。

總體來說，一種普遍流行的見解是把醫(yī)療服務(wù)的市場化與社會公益性看成是魚和熊掌的關(guān)系，兩者難以兼得。抱持這種見解的人認(rèn)定，只要一搞市場化，不論什么機(jī)構(gòu)，十有八九會見利忘義，而要想尋求社會公益性，那么一定要依賴公立機(jī)構(gòu)。還有不少專家宣稱，由于醫(yī)療服務(wù)是“公共物品”，市場不可能充分提供，市場失靈在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域普遍存在，因此世界各國的醫(yī)療體制都在放棄競爭、放棄市場化，走向某種形式的計劃化，甚至國有化，或稱公共部門主導(dǎo)。

關(guān)于放棄市場化而走向國有化是全球醫(yī)療改革大趨勢的宣稱更是極其具有誤導(dǎo)性。實(shí)際情形恰恰相反。例如美國模式的高度市場化的醫(yī)療體制引入更多的監(jiān)管因素固然不假，但是這同我們心目中的計劃性完全不是一回事，更談不上國有化。更為重要的是，原本市場因素并不發(fā)達(dá)的醫(yī)療體制，主要是英國、北歐、意大利甚至馬來西亞等以公立醫(yī)院為主導(dǎo)的醫(yī)療體制，都無一例外地走向了所謂“有管理的競爭”或“有管理的市場化”的改革之路。認(rèn)識到放任自流的醫(yī)療服務(wù)市場化會有損其社會公益性是一回事，主張放棄市場化以追求社會公益性是另一回事。實(shí)際上，只要存在適當(dāng)?shù)闹贫劝才牛渲邪ㄕ缪莺们‘?dāng)?shù)慕巧袌龌耆梢酝鐣嫘韵嗳荨?

問題的癥結(jié)在于，時下流行的很多議論把政府干預(yù)與市場運(yùn)行對立起來。然而，同人們的許多定見、偏見相反，在市場經(jīng)濟(jì)體系中，國家干預(yù)的存在是極其自然的，而且遠(yuǎn)不限于干預(yù)所謂“公共產(chǎn)品”的生產(chǎn)。因此，為了論證國家干預(yù)的必要性，我們大可不必胡亂把經(jīng)濟(jì)學(xué)教科書中已經(jīng)明確認(rèn)定為私人物品的醫(yī)療服務(wù)定義為“公共物品”。實(shí)際上，在發(fā)達(dá)的市場經(jīng)濟(jì)中，國家對于私人物品生產(chǎn)的干預(yù)比比皆是。但是同計劃經(jīng)濟(jì)體制完全依靠行政手段摻立等級化事業(yè)單位或公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)并實(shí)施計劃控制敳煌。市場經(jīng)濟(jì)中政府干預(yù)的手段不僅多種多樣，而且最為重要的是，市場經(jīng)濟(jì)中政府主要是通過參與市場而不是取代市場來干預(yù)市場。

在市場體制中，政府要想控制醫(yī)療費(fèi)用，完全有新的招數(shù)。這就是讓醫(yī)療保障管理者扮演好醫(yī)療服務(wù)第三方購買者的角色。醫(yī)療保障體系的首要功能，顧名思義，當(dāng)然是為民眾提供醫(yī)療保障。但是，它的另外一個重要功能，就是形成了醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者，把醫(yī)療服務(wù)中傳統(tǒng)的醫(yī)生—病患的雙方關(guān)系，轉(zhuǎn)變成為醫(yī)生—病患—付費(fèi)者的三角關(guān)系。當(dāng)人們把醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付給醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)之后，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)就可以以集體的力量，成為醫(yī)療服務(wù)市場上的具有強(qiáng)大談判能力的購買者，從而有能力運(yùn)用各種手段來控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價格相匹配。

除了在醫(yī)療服務(wù)的需求面做文章以外，對于醫(yī)療服務(wù)供給方的改革，政府也大有可為。興辦“平價醫(yī)院”的確是一種改革思路，但是如果孤軍突進(jìn)，難免會走上現(xiàn)有公立醫(yī)院的老路。醫(yī)療服務(wù)遞送體系的改革應(yīng)該通盤考慮，其中關(guān)鍵一點(diǎn)在于政府必須扮演規(guī)劃者的角色，促使醫(yī)療資源以更加公平和有效率的方式加以配置。

鑒于我國醫(yī)療服務(wù)體系的現(xiàn)狀，政府要扮演好規(guī)劃者的角色，必須遵循“抓小放大”的思路，即國家應(yīng)該把有限的資源更多地配置到城鄉(xiāng)初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，而不是在等級高的大醫(yī)院上花大錢。值得注意的是，鑒于國家資源有限，政府能夠“抓小”的前提一定是要“放大”，也就是讓大醫(yī)院進(jìn)一步走向市場，通過吸收民間資本發(fā)展壯大，同時也應(yīng)放松對民營醫(yī)院的不必要管制。至于民間資本以營利性還是非營利性的方式進(jìn)入，國家完全可以通過制度建設(shè)和政策安排加以引導(dǎo)。

張維迎：醫(yī)療體制的主要問題在于政府壟斷

北京大學(xué)張維迎教授認(rèn)為，現(xiàn)在醫(yī)療體制中存在的問題應(yīng)該歸咎于市場化改革是沒有根據(jù)的。市場最重要的一方面就是自由進(jìn)入，但改革開放以來，醫(yī)療行業(yè)基本上是國家壟斷。市場的第二個要素就是價格自由，但是醫(yī)療服務(wù)沒有價格自由，特別是醫(yī)務(wù)人員的工資報酬制度完全不是按照市場來做，醫(yī)務(wù)人員也不具有充分的流動性。因此，醫(yī)療體制中存在的這些問題的根本原因在于政府對醫(yī)療供給的壟斷。

張維迎指出，未來的醫(yī)療體制改革，可以簡單地用兩個問題來概括：第一個問題，設(shè)想要達(dá)到一種給定的醫(yī)療服務(wù)，那什么是成本最低的辦法？第二個問題，如果我們知道對每一種給定的醫(yī)療服務(wù)，什么是成本最低的辦法，我們再找到按照國家的經(jīng)濟(jì)實(shí)力水平，我們應(yīng)該達(dá)到什么樣的醫(yī)療服務(wù)水平？

在政策設(shè)計過程當(dāng)中，有兩個因素要考慮：一個是參與約束，就是政府和社會都有積極性提供醫(yī)療服務(wù)；另一個是激勵相容約束，就是說，上面制定政策時必須考慮下面的對策，政策不能使醫(yī)生、醫(yī)院、藥廠等方面的行為與我們的目標(biāo)背道而馳。我們設(shè)計的任何體制，如果不滿足所有當(dāng)事人的激勵相容原則，肯定不能起到實(shí)際效果。幾次藥品降價之所以沒有取得預(yù)期的效果，就是因為沒有考慮激勵相容問題。

下一步的醫(yī)療體制改革，必須開放醫(yī)院的進(jìn)入權(quán)。醫(yī)院可以是公立的，也可以是私立的；可以是盈利性的，也可以非盈利性的。這樣就有四種可能性：第一種是公立非盈利性醫(yī)院、第二種是公立盈利性醫(yī)院，第三種是私立盈利性醫(yī)院，第四種是私立非盈利性醫(yī)院。可能以后中國的相當(dāng)一部分醫(yī)療服務(wù)仍然要政府的公立醫(yī)院來提供，但是要留出一定的空間讓私立醫(yī)院存在。政府辦盈利性醫(yī)院沒有什么優(yōu)勢，所以公立醫(yī)院都應(yīng)該是非盈利性的。醫(yī)院的主體可能是非盈利性的，但不一定是政府辦的。

如果真正允許私人的機(jī)構(gòu)、公司辦醫(yī)院的話，我覺得還可以解決一個很重要的轉(zhuǎn)移支付問題：高收入階層選擇在私立醫(yī)院就醫(yī)，費(fèi)用通過商業(yè)保險支付，省下來的錢可以用于低收入人群。其實(shí)，醫(yī)療收費(fèi)自古就有收入再分配的功能，過去鄉(xiāng)村的郎中給富人看病收費(fèi)高，給窮人看病收費(fèi)低甚至不收費(fèi)。但如果繼續(xù)由政府壟斷醫(yī)院的話，這個問題是沒有辦法解決的。很多國家的經(jīng)驗已經(jīng)證明，普遍性的政府補(bǔ)助對富人更有利。政府舍不得讓富人多付費(fèi)，就沒有辦法幫助窮人。中國現(xiàn)在的情況就是這樣，不僅醫(yī)療是這樣，教育也是這樣。我們以為是為窮人，實(shí)際上是補(bǔ)貼了富人。讓高收入階層通過付錢從而節(jié)省自己獲得醫(yī)療服務(wù)的時間，實(shí)際上也是一個雙贏的選擇。