建立產(chǎn)權(quán)清晰的現(xiàn)代醫(yī)院制度是衛(wèi)生體制改革的必由之路，而基于所有權(quán)經(jīng)營(yíng)權(quán)完全分離的委托代理風(fēng)險(xiǎn)研究必需超前走一步，以防止在國(guó)有醫(yī)院改制過(guò)程中的國(guó)有資產(chǎn)流失等弊端出現(xiàn)，也為建立內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)打下基礎(chǔ)

文/周丹

我國(guó)的醫(yī)院改革始于90年代初期，曾在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)引發(fā)過(guò)激烈爭(zhēng)論，隨著時(shí)間的推移，特別是許多地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)踐上的積極探索，學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)識(shí)到，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革已成為我國(guó)衛(wèi)生體制改革的瓶頸，黨的報(bào)告指出：“公有制實(shí)現(xiàn)形式可以而且應(yīng)當(dāng)多樣化。一切反映社會(huì)化生產(chǎn)規(guī)律的經(jīng)營(yíng)方式和組織形式都可以大膽利用。要努力尋找能夠極大促進(jìn)生產(chǎn)力發(fā)展的公有制的實(shí)現(xiàn)形式”。黨的“十六大”更是明確了分級(jí)所有的國(guó)有資產(chǎn)管理制度上的創(chuàng)新，為深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革指明了方向。

當(dāng)前國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革的基本框架

大型非營(yíng)利性國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革目前有兩種相對(duì)集中的觀點(diǎn)：其一是不完全產(chǎn)權(quán)制度改革—仿照國(guó)有獨(dú)資公司的模式建立國(guó)有獨(dú)資的醫(yī)院管理公司或醫(yī)院集團(tuán)。理由是大型非營(yíng)利性國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著提供社會(huì)公共產(chǎn)品、完成國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)任務(wù)的責(zé)任，在此模式上，為從總體上提高資源的利用效率，保證出資人到位，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人財(cái)產(chǎn)權(quán)，實(shí)現(xiàn)國(guó)有資產(chǎn)的保值增值?？梢詫?shí)行國(guó)有資產(chǎn)授權(quán)經(jīng)營(yíng)，即將政府的資產(chǎn)所有者職能與行政管理權(quán)職能相分離，通過(guò)建立醫(yī)療集團(tuán)作為國(guó)有資產(chǎn)管理公司，將所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部或部分資產(chǎn)所有者權(quán)利授予其管理，按照經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦醫(yī)院，實(shí)行董事會(huì)下的經(jīng)理負(fù)責(zé)制，一個(gè)董事會(huì)治理多個(gè)醫(yī)院，由董事會(huì)聘任集團(tuán)總經(jīng)理，衛(wèi)生行政部門(mén)退出辦醫(yī)院。這個(gè)方案的缺點(diǎn)是國(guó)有獨(dú)資公司仍然不是完整的法人治理結(jié)構(gòu)，它沒(méi)有股東大會(huì)，而由董事會(huì)代行股東大會(huì)部分職權(quán)，因此，出資人的產(chǎn)權(quán)主體仍然是虛置的。董事的忠誠(chéng)無(wú)人關(guān)注，雖然經(jīng)營(yíng)狀況會(huì)好于傳統(tǒng)的國(guó)有醫(yī)院，但委托風(fēng)險(xiǎn)比較大，這應(yīng)該是一種過(guò)渡形式。

其二為國(guó)有醫(yī)院借鑒股份有限公司的模式建立醫(yī)院管理公司，建立完整的法人治理結(jié)構(gòu)，政府部門(mén)分階段退出辦醫(yī)院，國(guó)有控股、實(shí)現(xiàn)融資多元化，經(jīng)營(yíng)模式上實(shí)行國(guó)有民營(yíng)，醫(yī)院職工分階段退出事業(yè)單位職工序列，政府只辦少數(shù)公立醫(yī)院和軍隊(duì)醫(yī)院等。

對(duì)國(guó)有小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取多種形式進(jìn)行產(chǎn)權(quán)改革，比如可以采取股份合作制，將原國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)出讓給內(nèi)部職工；可采取拍賣(mài)形式出讓給非國(guó)有資本，還可采取租賃、兼并等形式。如江蘇省鎮(zhèn)江市潤(rùn)州區(qū)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革就取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，他們通過(guò)產(chǎn)權(quán)制度改革將7家醫(yī)院改制為私營(yíng)的營(yíng)利性醫(yī)院。

作為醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革應(yīng)遵循其基本流程：①政府批準(zhǔn)；②資產(chǎn)界定和認(rèn)定；③資產(chǎn)的評(píng)估；④資產(chǎn)的處置；⑤產(chǎn)權(quán)交易；⑥產(chǎn)權(quán)收入上繳；⑦新公司的法律登記和法人內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)建設(shè)。
建立產(chǎn)權(quán)清晰的現(xiàn)代醫(yī)院制度是衛(wèi)生體制改革的必由之路，而基于所有權(quán)經(jīng)營(yíng)權(quán)完全分離的委托代理風(fēng)險(xiǎn)研究必需超前走一步，以防止在國(guó)有醫(yī)院改制過(guò)程中的國(guó)有資產(chǎn)流失等弊端出現(xiàn)，也為建立內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)打下基礎(chǔ)。

我國(guó)國(guó)有醫(yī)院與西方企業(yè)化醫(yī)院委托代理比較

委托代理制產(chǎn)生的原因和必要性

現(xiàn)代企業(yè)制度是指以完善的企業(yè)法人制度為基礎(chǔ)，以有限責(zé)任制度為特征，以公司制企業(yè)為主要形態(tài)的企業(yè)制度，公司制也就是委托代理制，這種制度是伴隨社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展而發(fā)展的，以企業(yè)為例：從資本主義的產(chǎn)生到現(xiàn)在，企業(yè)的發(fā)展經(jīng)歷了三個(gè)階段：第一個(gè)階段為業(yè)主制企業(yè)階段，這個(gè)階段的主要特點(diǎn)是出現(xiàn)的股東僅有一個(gè)人，企業(yè)的全部資產(chǎn)也就是業(yè)主個(gè)人享有，企業(yè)經(jīng)營(yíng)的所有風(fēng)險(xiǎn)也由業(yè)主個(gè)人承擔(dān)，業(yè)主對(duì)企業(yè)的債務(wù)承擔(dān)無(wú)限責(zé)任；第二個(gè)階段為合伙制企業(yè)階段，這個(gè)階段的主要特點(diǎn)是企業(yè)由少數(shù)幾個(gè)人合伙建立，合伙人共同投資、共同經(jīng)營(yíng)、共享收益、共提風(fēng)險(xiǎn)，合伙制企業(yè)依照協(xié)議來(lái)運(yùn)作，這個(gè)時(shí)候出現(xiàn)了一定程度的委托代理問(wèn)題，但委托代理的特征并不十分明顯；第三個(gè)階段為公司制企業(yè)階段，社會(huì)化大生產(chǎn)的發(fā)展，特別是機(jī)器工業(yè)的誕生，對(duì)企業(yè)規(guī)模提出了全新的要求，由此而產(chǎn)生了代表現(xiàn)代企業(yè)基本形式的公司制。公司制的最大特點(diǎn)就是實(shí)現(xiàn)股份制，企業(yè)的資產(chǎn)由多個(gè)或眾多股東出資組成，股東將資產(chǎn)委托給管理人員進(jìn)行管理，企業(yè)的股東承擔(dān)有限責(zé)任。資產(chǎn)的所有者并不直接經(jīng)營(yíng)企業(yè)，但是享有對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)的剩余索取權(quán)以及對(duì)代理人的監(jiān)督權(quán)，這時(shí)企業(yè)的委托代理十分明顯。
現(xiàn)代公司制企業(yè)為什么會(huì)產(chǎn)生委托代理問(wèn)題呢？代理問(wèn)題產(chǎn)生的實(shí)質(zhì)是所有權(quán)和控制權(quán)的分離，經(jīng)濟(jì)學(xué)家指出所有權(quán)和控制權(quán)相分離能有效地解釋通過(guò)系列合約所形成的組織，企業(yè)家的管理和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)兩項(xiàng)功能成為通過(guò)合約組成企業(yè)中的重要因素。從這一角度出發(fā)，代理問(wèn)題產(chǎn)生的兩個(gè)最主要的原因：一是信息不對(duì)稱問(wèn)題，另一個(gè)是合約不完全問(wèn)題。信息的不對(duì)稱是由于在委托代理過(guò)程中信息相對(duì)于對(duì)應(yīng)的經(jīng)濟(jì)人之間不對(duì)稱分布，委托人對(duì)代理人的行為難以觀察到，更不易控制，從而難以有準(zhǔn)確的信息收集和反饋，形成信息不對(duì)稱。正是由于信息不對(duì)稱，給代理人道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生以存在的基礎(chǔ)和條件，從而出現(xiàn)了委托代理問(wèn)題。合約的不完全性問(wèn)題主要是指委托代理是一個(gè)合約關(guān)系問(wèn)題，合約本身具有交易費(fèi)用，也就是具有代理成本，委托人監(jiān)督和控制代理人的行為，了解代理人的信息需要高昂的代價(jià)。
從社會(huì)經(jīng)濟(jì)角度看，社會(huì)生產(chǎn)力的高度發(fā)展是委托代理問(wèn)題產(chǎn)生的最根本性原因。社會(huì)生產(chǎn)力水平越高，委托代理問(wèn)題越突出。社會(huì)生產(chǎn)力水平的高度發(fā)展，使企業(yè)的生產(chǎn)規(guī)模不斷擴(kuò)大，這從兩方面促進(jìn)了委托代理問(wèn)題的加深：一方面是資本所有者經(jīng)營(yíng)能力的局限性。對(duì)于大型企業(yè)（醫(yī)院）的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，必須要受過(guò)專門(mén)學(xué)習(xí)的、具有豐富管理水平的職業(yè)管理者來(lái)管理，而資本所有者不一定具備這樣的條件；另一方面，企業(yè)（醫(yī)院）規(guī)模的擴(kuò)大導(dǎo)致了資產(chǎn)所有權(quán)的高度分散化，因此自然而然地產(chǎn)生了委托代理問(wèn)題。

其次是管理職能的高度專業(yè)化分工。自從管理科學(xué)的創(chuàng)始人泰勒（Frederik W Taylor）將企業(yè)的管理職能從企業(yè)的生產(chǎn)活動(dòng)中分離出來(lái)之后，管理的專業(yè)化得到迅速發(fā)展。隨企業(yè)規(guī)模的不斷擴(kuò)大、科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，管理工作越來(lái)越需要更加專業(yè)化的科學(xué)知識(shí)和技術(shù)。作為一個(gè)出類拔萃的管理者，必須經(jīng)過(guò)專業(yè)化的管理知識(shí)培訓(xùn)，大量的管理實(shí)踐的積累才能承擔(dān)起管理企業(yè)的重任，這樣也就促進(jìn)了職業(yè)企業(yè)家隊(duì)伍的發(fā)展。而且隨企業(yè)向更大規(guī)模發(fā)展，即使一個(gè)優(yōu)秀的管理者也不可能擁有管理一個(gè)大型企業(yè)（醫(yī)院）的全部知識(shí)和能力，這樣在企業(yè)中突出現(xiàn)了層層委托、層層代理，出現(xiàn)了更深層次的管理分工和代理問(wèn)題。

國(guó)有醫(yī)院特別是大型醫(yī)院無(wú)論從資產(chǎn)規(guī)模，還是資金信息等都不亞于一般大型國(guó)有企業(yè)，醫(yī)院職業(yè)管理階層的出現(xiàn)趨勢(shì)是必然的，也會(huì)出現(xiàn)委托代理問(wèn)題，這也是建立現(xiàn)代醫(yī)院制度的關(guān)鍵一環(huán)。

公共產(chǎn)權(quán)與私有產(chǎn)權(quán)

產(chǎn)權(quán)與所有權(quán)之間既有聯(lián)系，又有區(qū)別，產(chǎn)權(quán)比所有權(quán)的外延更廣泛。所有權(quán)指既定排他性財(cái)產(chǎn)的占有權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)和轉(zhuǎn)讓權(quán)，產(chǎn)權(quán)不僅包括財(cái)產(chǎn)的這幾種權(quán)利，而且還包括了由此而衍生出的憲法條款、法令法規(guī)、法律規(guī)則、以及權(quán)利配置與使用的非正式風(fēng)險(xiǎn)和習(xí)慣。因此產(chǎn)權(quán)是一種社會(huì)制度。經(jīng)濟(jì)學(xué)家們認(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)依靠產(chǎn)權(quán)機(jī)制或產(chǎn)權(quán)制度能夠?yàn)閭€(gè)人提供各種有效的激勵(lì)或減少浪費(fèi)的約束，使稀缺資源得到最優(yōu)配置，并且產(chǎn)權(quán)決定激勵(lì)機(jī)制，影響競(jìng)爭(zhēng)和宏觀調(diào)控，對(duì)效率產(chǎn)生影響。

產(chǎn)權(quán)可以分為私有產(chǎn)權(quán)和公共產(chǎn)權(quán)。私有產(chǎn)權(quán)是將某種財(cái)產(chǎn)的相關(guān)權(quán)利分配給一個(gè)特定的人，這種權(quán)利可以同附著在其它財(cái)物上的其他權(quán)利交換，私有產(chǎn)權(quán)的產(chǎn)權(quán)主體是明確的，因而產(chǎn)權(quán)是清晰的。公共產(chǎn)權(quán)是公共的、共享的，在個(gè)人之間是不可分的，產(chǎn)權(quán)主體不明確，產(chǎn)權(quán)界定不清晰。正是由于公共產(chǎn)權(quán)是公共的，每一個(gè)人在根本上并不擁有完整產(chǎn)權(quán)，也不是獨(dú)立的產(chǎn)權(quán)主體，公共產(chǎn)權(quán)屬于公共范疇（社團(tuán)、集體、國(guó)家），公共范疇才是公共產(chǎn)權(quán)的主體。公共產(chǎn)權(quán)由于主體不明確，產(chǎn)權(quán)界定不清晰，不能精確地考核人們使用資源所帶來(lái)的成本，因而人們傾向于以不道德的行為去實(shí)現(xiàn)他們的權(quán)利。所以交易成本較高、效率低。因此產(chǎn)權(quán)學(xué)家們認(rèn)為，私有產(chǎn)權(quán)的效率比公共產(chǎn)權(quán)的效率高，但是他們同時(shí)也不否認(rèn)在一定的特殊情況下（公有產(chǎn)權(quán)）比私有產(chǎn)權(quán)的效率更高，特別是公共產(chǎn)權(quán)安排可以實(shí)現(xiàn)社會(huì)價(jià)值較大而私有產(chǎn)權(quán)無(wú)法實(shí)現(xiàn)或不愿實(shí)現(xiàn)的方案，如在公共事業(yè)中就是如此。而且公共產(chǎn)權(quán)也可以借助政府的強(qiáng)制力，減少私有產(chǎn)權(quán)交易中無(wú)限制的討價(jià)還價(jià)所造成的浪費(fèi)，減少交易費(fèi)用，從而提高效率。因此，在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中，以公有醫(yī)院為主體，其他所有制補(bǔ)充在經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度講是合理的，沒(méi)有必要按照國(guó)企改革辦法大規(guī)模地實(shí)現(xiàn)產(chǎn)權(quán)私有化，把提高國(guó)有醫(yī)院運(yùn)行效率的注意力集中到內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制上，比如說(shuō)委托代理制就是一個(gè)核心問(wèn)題之一。

包括國(guó)有醫(yī)院在內(nèi)，我國(guó)國(guó)有企事業(yè)中的國(guó)有資產(chǎn)所蘊(yùn)含的產(chǎn)權(quán)屬于公共產(chǎn)權(quán)。國(guó)有資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)包括所有權(quán)均屬于國(guó)家所有或全民所有，在個(gè)人之間是不可分的，交易成本大，外部性強(qiáng)。公共產(chǎn)權(quán)的不可分性，導(dǎo)致公共產(chǎn)權(quán)沒(méi)有明確的個(gè)人產(chǎn)權(quán)主體，占有權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)和轉(zhuǎn)讓權(quán)等權(quán)利以及相應(yīng)義務(wù)無(wú)明確主體承擔(dān)，看起來(lái)產(chǎn)權(quán)的權(quán)利和義務(wù)是不完全的和不統(tǒng)一的，既所謂的“產(chǎn)權(quán)殘缺”，實(shí)際上這是由公共產(chǎn)權(quán)的特性決定的。

從理論上講，社會(huì)上的每一個(gè)公民對(duì)全民所有的國(guó)有資產(chǎn)都享有產(chǎn)權(quán)，但同時(shí)國(guó)有產(chǎn)權(quán)又不屬于任何公民個(gè)人所有，必須是集體或全民所有。國(guó)有企事業(yè)的公共產(chǎn)權(quán)所對(duì)應(yīng)的不是一個(gè)個(gè)分散的個(gè)體。而是全體人民。國(guó)有企事業(yè)的公共產(chǎn)權(quán)具有以下幾方面的特點(diǎn)。

1．國(guó)有產(chǎn)權(quán)主體不明確、產(chǎn)權(quán)界定不清晰
由于公共產(chǎn)權(quán)實(shí)際上與公民的個(gè)人利益并不直接相關(guān)，國(guó)有資產(chǎn)的損失和收益對(duì)每一個(gè)公民個(gè)人利益的影響微乎其微，所以公民個(gè)人就可能對(duì)國(guó)有產(chǎn)權(quán)持漠不關(guān)心的態(tài)度，這導(dǎo)致國(guó)有產(chǎn)權(quán)制度中缺乏一種激