衛生部近日透露：將在中國內地逐步推廣醫療機構間醫學檢驗、醫學影像檢查互認制度，以簡化患者就醫環節，降低患者就診費用，有效利用衛生資源，改進醫療服務。據了解，2005年，上海已首先開展此項工作，北京、天津、江西、河南、湖南、山東、遼寧等省市也相繼開展。                                                             
    該制度究竟能從多大程度上緩解“看病難，看病貴”的問題，在實施中有哪些困惑、難點以及經驗？本刊“圓桌論壇”欄目就這一問題邀請了業內專家共同探討。

賈立明 江西省衛生廳醫政處副處長
叢玉隆 解放軍總醫院臨床檢驗科主任
卓小勤 《中國衛生法制》雜志副主編 
張金山 天津市第一醫院除痛科主任

組織整理/吳鳳清

賈立明   醫療機構輔助檢查互認負重前行

      江西省衛生廳于2005年5月制定了《關于解決群眾看病難、看病貴問題的若干措施》，該措施共26條。其中包括：推行輔助檢查認可制度、單病種質量和費用控制及醫療服務信息公示制度等。互認制度推行10個月以來，受到群眾的普遍好評，該制度一方面讓患者避免了因重復檢查帶來的身體損傷和諸多的不便利；另一方面節省了衛生資源，減輕了患者醫療費負擔，較好地體現了以人為本，以病人為中心的醫療服務理念。但是，目前這項工作發展不平衡，推進過程中遇到了一些問題，需要通過制度建設、政策扶持、質量控制等方法來進一步推進檢查互認制度，充分發揮這項制度的優越性。
     

      推行困境
      （1）參加互認的檢查項目數量少。從技術層面來說，在一定時間內比較穩定，短期內受病理、生理變化影響較小的檢查項目如血脂、肝腎功能檢查，質量好的Ｘ光片、CT、MRI（核磁）、24小時動態心電圖等檢查可以積極推行互認；對人體生物學變異較大的項目，尤其是技術條件要求高、技術難度大的檢查項目可以創造條件的開展互認；對一些非常關鍵的檢查項目，如輸血前的血型等檢查，手術前必要的檢查等則不易開展互認，以消除醫療安全隱患。但目前全國尚沒有 一個統一的理論上可以互認的檢查項目目錄，各地開展的互認項目數量不一，總體上開展的可互認項目數較少。
      （2） 參加檢查項目互認的醫療機構數量少。實行醫療機構間檢查需要一定條件，比如好的醫院擁有64排CT機，可以檢查出比較細致的病情變化，但有的醫院只有單排CT機，兩者在準確率上存在較大的差異，不能強行要求他們互認。又如，江西全省有近600家醫療機構，目前參加室間質評的醫療機構僅238家。使用統一室內質控品的單位還不到100家，全省各級醫院檢驗結果的可比性較差，加上醫療機構操作人員的技術水平的差異，使得具備開展互認結果工作的醫療機構有限。另外，互認制有單向性，大多小醫院看不了的病人轉到大醫院，小醫院的檢查因技術水平的局限，往往不被大醫院承認，而目前，雙向轉診制度尚在建立中，大醫院的病人很少轉回小醫院，使互認制度的受益面減少。
      （3）醫務人員對醫療質量，醫療安全心存憂慮。醫學是一門高技術、高風險行業，不同級別的醫院不同的檢查設備，即使是同一種設備，由于操作技術水平的差異都可以影響檢查結果的準確性。因而，互認制度的推行繞不開法律與責任問題，如果出現了醫療糾紛，應該如何劃分責任？目前，醫療機構相互交流不夠，使用的醫療文書格式不統一，檢查報告的醫院名稱、報告單號、結論意見表述等大多數沒有標準化，可溯源性不好，醫生不能容易識別其他醫療機構檢查報告的真實性和可靠性。這些擔憂需要從政策層面上予以破解，否則，將會給互認制度推行帶來困難。
      （4） 醫療機構設置和運行機制存在缺陷，大型醫療檢查設備配置不合理。較長一段時期，政府對衛生投入不足，對醫療機構宏觀調控和監管薄弱。各級衛生行政部門沒有及時修訂區域衛生發展規劃，沒有嚴格執行醫療機構設置規劃和大型醫療設備購置審核制度，加上醫療機構缺乏穩定的籌資機制，靠醫療服務來維持運行和發展。因而，在城市各級各類醫療機構爭相購買了許多大型醫療設備，刺激了各種檢查項目的重復開展。如果這些機制，結構上深層的矛盾得不到有效的破解，檢查互認制度的推廣深度和廣度將受到限制。

      規范是關鍵
      （1）要通過深化衛生改革，使我國的醫療衛生服務體系，從體制、運行機制和結構上能更好地符合科學發展觀的要求和社會、經濟發展的需要。各地應制定好醫療衛生發展戰略規劃，嚴格醫療機構設置和大型醫療設備購置審批，逐步調整各級各類醫療機構開展輔助檢查的項目，規范醫療機構和醫生的職業行為，合理配置和利用現有衛生資源。在縣、鄉、村三級醫療衛生服務體系和網絡建設中，在構建以社區為基礎的新型城市醫療衛生服務體系中，探索用獨立檢驗實驗室和影像檢查中心形式，為村衛生所、鄉衛生院及社區衛生服務中心提供標準統一、質量可靠、便于互認的輔助檢查，推動基層醫療機構與大醫院雙向轉診制度的實行。
     （2）進一步完善醫療機構間輔助檢查互認制度。要有專門的組織，制定科學的標準，采用規范化程序，因地制宜地逐步增加互認項目，并分層級逐步擴大互認范圍。在互認制度的應用中，要充分地考慮實驗室檢查結果可能出現的不準確性和受檢者的生理病理情況的可變化性，以及技術操作的復雜性。要明確認可條件與程序，規定拒絕認可及再次檢查的適應情況，制定相互認可引起的醫療糾紛處理的辦法，強化互認檢查項目結果的可溯源性，當出現糾紛時，應當由仲裁機構將雙方單位的當時標本進行現場檢測判斷其準確性。仲裁中雙方單位結果都與原保存結果相符，應考慮患者的“窗口期”或“前滯”現象，若確實有一方結果不符，其責任由不符方承擔。
      （3） 加強醫療機構檢查項目的質量控制與監督。要求醫療機構建立標準化、規范化全程質量控制體系，嚴格執行放射診療和實驗室檢查管理規定，開展統一室內質控，并參加室間質評。成立醫學檢驗和影像檢查質量控制中心，采用定期檢查、抽查等方式，對醫療機構檢查質量隨時進行有效監控。對長期不做室內質控、不參加室間質評的實驗室檢測項目，對達不到質量標準，陽性率低于要求的大型X光機、CT、MRI等放射檢查項目要勒令停業整改。鼓勵醫療機構之間加強交流，優先對參加了質量控制、工作做得好的實驗室和影像科開展的檢查項目予以認可，并授予區域內質量信的過稱號，公布互認項目和開展互認工作的醫療機構，同時引導群眾到獲得認可資格的醫院進行檢查，促進輔助檢查向質量好、水平高的醫療機構集中，使開展互認項目成為醫療機構自身發展的需要。

叢玉隆    降低檢查費用，檢查互認并非惟一方法
      隨著科學技術的進步，臨床檢驗無論從技術、設備和方法方面，還是從事檢驗工作的人員素質方面，都比過去有了很大程度的提高。新技術的應用，一方面為臨床醫師提供了更準確的診斷指標和更快捷的診斷途徑，同時也會因為新方法研發的費用、儀器設備以及試劑購買而增加檢驗費用，從而增加患者的經濟負擔。實現檢驗結果互認或相互參考，可以減少重復檢查，無疑是降低醫療費用，解決看病貴的一項重要措施。
      檢驗結果互認是可行的，但不會一蹴而就。這種可行有前提條件，不能通過行政命令來要求某一級醫院間(如三級甲等醫院)的檢驗結果必須互認。那樣做，醫務人員將面臨巨大的醫療安全風險和醫患糾紛風險。臨床檢驗結果的互認，首先應該是實驗室互認。
      檢驗結果互認首先應實驗室互認
      實驗室互認，不能簡單地理解為檢驗方法、儀器、試劑的統一，它是一個較為復雜的管理系統的統一和互認。它涉及醫院是否提供了與其臨床檢驗工作相適應的專業技術人員、場所、設施、設備；是否建立、健全并嚴格執行各項規章制度，嚴格遵守相關技術規范和標準，以保證臨床檢驗質量；其臨床實驗室專業技術人員是否具有相應的專業能力，是否有相應的培訓和繼續教育措施等。要實現實驗室互認就應該在相應的管理規范、操作規范、檢驗質量保證上達成共識，形成統一的標準。為此衛生部在發出“在醫療機構間互認醫學檢驗、醫學影像檢查的通知后”不久，又頒發了《醫療機構臨床實驗室管理辦法》。
      無論是檢驗結果互認，還是實驗室互認，前提是要將臨床檢驗的每一個過程均按照相應規范進行。其實檢驗過程就好比工廠生產過程，它涉及原料(標本質量)─生產工藝(檢驗過程)─產品質量(檢驗結果是否準確)，這是一個完整的系統，前一環節的質量控制決定了下一環節的質量。臨床檢驗過程也是一個系統的質量控制過程，它通常可分為3個階段，即分析前、分析中和分析后質量控制。
      分析前質量控制，主要包括病人準備、標本采集、保存、運送等方面的質量控制，這是非常重要的。比如用還原