最近，新一輪的職稱評定結果塵埃落定，山東省濟南市某三甲醫院外科的一位主任一統計卻發現，科里20名醫生中，主任醫師7人，副主任醫師11人，主治醫師2人，沒有了住院醫師，呈現“倒金字塔”式梯隊結構，這與正常的“金字塔”式人才梯隊正好相反。
    “倒金字塔”式人才梯隊結構產生的根源是什么？有什么樣的解決方案？此現象的出現將給科室建設及醫院管理帶來哪些難題？患者就醫的難度是否會增加？為此，特邀業內專家進行解讀。

賈立明  江西省衛生廳醫政處副處長
秦成勇  山東省立醫院副院長
張宗明  清華大學附屬醫院副院長 
吳凡偉  深圳市松崗人民醫院質控科副主任

組織整理/吳鳳清

賈立明  根源是復雜的
    大醫院職能科室人才梯隊“倒金字塔”現象，是近十幾年來醫療服務模式、醫院人事分配制度和職稱評定方法等方面變革的綜合產物，成因比較復雜，具體來說有以下幾個方面的原因。
    一是政府投入不足。這使得政府部門在衛生籌資與資源分配方面缺乏宏觀調控能力，導致人才在市場因素推動下出現結構性不合理的現象。我們衛生體制在變革中，醫療機構從全部依靠政府撥款，轉向在相當程度上依靠醫療服務收入的市場化運營，市場這只“無形的手”使醫療服務資源在層次布局上向高端服務集中。再加上政府未能及時調整，或沒有嚴格執行區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，使得醫療衛生服務體系逐漸呈現“倒金字塔”型，高新技術、優秀衛生人才基本都集中在城市的大醫院，農村和城市社區缺醫少藥的局面沒有根本好轉。大醫院的功能應是收治危重、疑難病人，但目前許多大醫院卻收治了大量常見病、多發病，在一定程度上既造成看病難、看病貴，又浪費了大量的衛生資源。
    二是科室成為獨立經濟核算的單元后，促進了人才結構“倒金字塔”的形成。較長一段時間內，我國醫院推行企業化管理，實行醫院科室兩級經濟核算制度，科室的發展目標定位主要取決于市場需求，各種醫療服務機構之間從過去的友好協作逐步走向全面競爭。為了提升核心競爭力，科室希望有更多的高職稱的人才，分成落干診療小組，收治更多的病人，簡化決策程序，提高工作效率。這種方式也使三級醫師查房、科主任查房制度受到沖擊，增加了醫療安全隱患。同時，沒有住院醫師的科室，無異于竭澤而魚，不可能持續發展。
    三是醫療行業用人制度改革不徹底，職稱評定方法不科學等問題，造成了醫院人才結構呈現“倒金字塔型”的模式。雖然我國人事制度改革已經很多年了，但全員聘用制和按需設崗，精簡高效的原則未能完全落實。國有大醫院用人終身制及用人觀念沒有得到根本轉變，人才流動機制不順暢，科室需要的人不易進來，而過剩的人又出不去，使大量的高素質醫學人才聚集在城市大醫院，這樣就誘導醫院擴大規模、增加床位走外延型發展道路，加重了群眾看病難問題。另外，雖然技術職稱的晉升有較嚴格的評價指標，但在實際操作中，職稱評審更重視的是紙質材料、學歷身份、文章的數量，而對日常的工作能力、工作業績、學術技術水平、文章的內容等方面評價缺乏真實有效的方法，使得同一“光環”下的衛生技術人員水平良莠不齊，職稱的學術性、技術性含金量下降，學術浮躁、造假之風抬頭。
    要解決醫院科室人才梯隊不合理問題，應從問題產生的根源入手，針對上述3個方面，一一采取相應的對策，醫療行業“倒金字塔型”的人才結構才會消失。

秦成勇 借鑒主診醫師制
    人才結構出現“倒金字塔”型的情況在很多醫院存在，尤其在歷史長久、規模較大的醫院表現得更為明顯。
    恢復高考以后的本科畢業生，自1982年以后，被急需人才、求賢若渴的醫院幾年內大量引進，同年齡的醫生大批同時進入一家醫院，甚至同一科室，現在這些醫生都已晉升為高級職稱，成為業務骨干。由于所在大醫院效益好，自身的價值能得到很好實現，他們很少愿意離開科室。近年來由于各大醫院對高學歷人才的需求，大量引進博士畢業生。職稱晉升每年正常進行，主治醫生五年后、博士畢業兩年后可晉升為副主任醫師，造成高級職稱人才積壓。多數醫院編制接近飽和，不能進行大量年輕、低年資醫師引進，造成住院醫師缺乏。因此，在結構上出現了“倒金字塔”型。
    要想徹底解決這種人才結構不合理的狀況，醫院管理者就應該制訂合理的人才發展規劃，科學定編定崗，按照合理結構的人才需求，有計劃、分階段地引進不同層次的人才，同時暢通人才流出渠道，做到人才能進能出，合理分流。在短時間內不能合理調整的情況下，也要面對現實，做到評聘分開，按需設崗，競爭上崗，可保留職稱檔案，對醫生可實行低職高聘、高職低聘。
    要改變目前醫院這種人才“倒金字塔”型的現象，我們應該借鑒某些西方國家做法，打破傳統的崗位觀念和病區醫師管理模式，三級醫師負責制的傳統模式也可改變，科室按照床位的多少，分成幾個醫療責任組，實行主診醫師負責制。主診醫師為首席崗位，改變傳統的工資、獎金分配機制，不與技術職稱掛鉤，與崗位掛鉤。主診醫師制度即“Attending”制，是目前國外醫院廣為應用的一種醫療服務管理模式，所謂“Attending”負責制，是由一名Attending（具有副主任醫師以上資格）、一名Fellow（主治醫師以上）和一名Resident（住院醫師以上）組成的一個醫療小組，全權負責到院病人的門診、住院、手術、會診、出院后隨訪等一系列醫療服務工作，并對所負責病人的醫療服務質量把關。
    作為一種新的醫療服務模式，主診醫師負責制的特點在于強化了服務的流程與醫生的責任意識，它的優勢在于將管理單元進行細分，更加扁平化的組織結構促使組織人員的競爭意識和服務意識不斷增強，組織人員的利益與價值可以真正得到體現。主診醫師的數量不根據主任醫師、副主任醫師的多少，而根據床位的多少來規劃。
    不過，作為一項國外成熟的醫院管理模式，其成功實施的前提條件是相關配套的醫師資格考試制度、各級醫師的嚴格授權制度和住院醫師培訓制度等等，對于國內醫院而言，引入主診醫師負責制，必然會遭遇實踐多年的“三級查房制”的慣性影響。衛生系統應繼續進行一系列深入細致的改革，如職稱改革、人事制度改革、的分配制度改革等等。
    某些大學的做法值得借鑒，如山東農業大學取消了職稱評審，實現動態的崗位聘任，取得了實效。

張宗明 “倒金字塔”結構不穩定
    通常情況下，編制在500張床位以上的大型綜合醫院，臨床科室理想的人才梯隊結構應該是主任醫師、副主任醫師、主治醫師、住院醫師比例為1：2：4：8。在美國、歐洲等發達國家和地區的醫院，臨床科室的人才梯隊往往呈“金字塔”型，位于塔底住院醫師人數較多，位于塔頂的教授只有一個。但目前，我國很多大型綜合醫院臨床科室的人才梯隊呈“倒金字塔”型或向其發展，導致高級職稱人才比例相對較多，初、中級職稱人才比例相對較少，這在一定意義上存在著高級職稱人才擁擠和浪費現象，也給醫院和科室管理帶來難題。
    “金字塔”結構的特征是它的穩定性和永久性，對任何一種事物，最穩定、最完善的結構就是“金字塔”。“倒金字塔”建筑的最大弊端就在于它的不穩定性和不可持續性，大型綜合醫院臨床科室人才梯隊呈“倒金字塔”型或向其發展，不利于醫院事業發展的穩定和提高，也不利于科室人才的培養和使用。
    究其臨床科室人才梯隊“倒金字塔”形成的根源，筆者認為有以下三方面的原因：

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具體內容請參見《中國醫院院長》2006年第20期雜志