文/ 夏麗

      “關于廉價經典藥相關制度的出臺還需要各個部門的協調，我們局還沒有頒布任何具體的制度或成文的方案。” 3月22日，記者電話采訪上海市食品藥品監督管理局時，得到這樣的答復。
      近日，一些媒體報道上海廉價經典藥有望重返臨床，上海市食品藥品監督管理局正會同相關單位共同擬定《臨床緊缺藥品生產和供應協調工作制度》，并且上海市衛生部門已經提出了第一批臨床緊缺藥品目錄，為廉價經典藥返市開啟綠色通道。
      “據我所知，目前我們部門還沒有關于臨床緊缺藥品目錄出臺的具體操作。” 上海市衛生局宣傳處宋處長說。他還肯定地向記者表示，半年內上海市衛生局不可能出臺臨床緊缺藥品目錄。

      廉價經典藥返市成熱點
      2005年1月，民革上海市委遞交《恢復生產使用廉價經典藥》的提案后，廉價經典藥返市成為了去年兩會期間的熱門話題。
      其后一些媒體對“魚肝油酸鈉注射液”重返臨床做了追蹤報導。“魚肝油酸鈉注射液”作為廉價經典藥的代表，在民革上海市委、上海市食品藥品監督管理局等多方部門的努力下，在斷檔兩年后終于在2005年5月底重返臨床。但好景不長，2006年1月初，“魚肝油酸納注射液”又停產了，原來生產的70箱除了在農村賣出了50箱，還有20箱躺在倉庫里。第一個重返臨床的廉價經典藥就這樣無疾而終。
      今年上海政協委員再次提交議案“搶救”廉價經典藥，使得關于廉價經典藥回歸的話題又成為一些媒體關注的焦點。
      被人們冠以廉價經典藥名稱的藥物是指那些人們耳熟能詳、價格低廉、藥理作用及用途明確、療效確切的藥物。例如治療靜脈曲張的魚肝油酸鈉注射液、抗心律失常藥普萘洛爾、針劑治療白血病的關鍵藥物環磷酰胺、治療癲癇病的苯妥因鈉、抗腫瘤藥物更生霉素、控制鏈球菌感染和預防風濕熱的長效青霉素等藥物。
      其實在2005年12月13日由國務院發展研究中心、中國改革報社等14家單位發起的中國改革與發展論壇的專題論壇“2005中國醫療機構改革·首屆醫院品牌與發展論壇”上，國家發改委價格司醫藥處處長郭劍英就已透露，發改委正在會同有關部門醞釀建立醫療機構必備常用廉價藥品目錄，鼓勵醫藥生產企業、醫藥流通企業和醫院對常用廉價藥品的生產、經營和使用。
然而時至今日，國家發改委尚未出臺關于廉價經典藥的相關政策，上海市衛生部門也遲遲未出臺關于廉價經典藥返市的任何具體措施。“廉價藥緊缺的呼聲越來越高，但重返市場的道路還很坎坷。”上海市食品藥品監管局流通處處長王燕這樣說道。
 

      廉價經典藥為何倍受冷遇？
      “像您所說的這些藥，魚肝油酸鈉注射液、普萘洛爾片不僅我們醫院現在基本不用了，北京這些年基本也沒有醫院再用這些藥了，這些藥品價格太低了，藥廠基本都不生產了，沒利潤啊，當然我們也就不怎么用了。”北京市東方醫院的一位內科臨床醫生這樣解釋。
      “物美價廉”的廉價經典藥，在現實醫藥商品的流通過程中卻遭遇了市場日漸萎縮、淘汰出局的現況。它的境遇與大行其道的其他行業“物美價廉”商品形成鮮明的對比。
      由于國家發改委的多次降價，很多藥品的利潤空間變得很小。例如，國家發改委在2001年底公布規格為10mg*100片的鹽酸普萘洛爾片劑執行最高零售價是2.10元/盒。對于這樣最高零售價為2塊1毛錢的、100片一瓶的普通片劑，藥品生產企業有多大的生產動力呢？
      在國家食品藥品監督管理局的網站上，記者通過查閱發現國家藥監局共發放102個關于鹽酸普萘洛爾藥品的生產批準文號。而在北京的醫院和大大小小的藥店里幾乎難覓鹽酸普萘洛爾普通片劑的蹤影。即使有響應群眾號召，賠本賺吆喝的企業，例如一直被媒體所關注的再度生產魚肝油酸納注射液的上海信誼制藥廠，也由于沒有醫院的響應而被迫再次擱淺該生產線。
      處方藥的銷售終端在醫院，藥品銷售終端的大頭也在醫院。在目前藥品收入占醫院總收入至少三分之一強的現狀下，對于最高零售價僅為2塊1毛錢的、100片一瓶的普通片劑，醫院的臨床醫生們有多大的將其應用于臨床的動力呢？畢竟醫院也需要在經營上動腦筋，以維持醫院的運營、增加醫院的收入。
      藥品生產企業缺乏生產的原動力，醫院缺少采購此類藥品的積極性，對于廣大患者們，是否對廉價經典藥情有獨衷呢？但現實卻是，絕大部分患者的意識中認為價格高的藥品有質量保證，肯定比同類價格低的藥品療效好，因此在意識上患者本能的對低廉藥品的懷疑，表現在行為上即是在自己可以承受的范圍內選擇相對價格高的藥品。“對于療效類似，但價格相差較大的一類藥品，您會如何選擇呢?”對于記者所提出的問題，大部分患者的答案是：主要聽從醫生的推薦。
      在分析廉價經典藥返市難的原因時，還有一個較大的困擾，那就是藥品的更新換代有其合理的成分，而更新換代過快又肯定是不合理的，如何判斷藥品淘汰的速度是否處在合理范圍之內是一個難點。
      “我們給患者用藥時會適當考慮到患者對藥價的承受能力，但藥價不是主要的，更不是唯一考慮的因素。醫學領域在發展，藥品領域也在發展，有些老藥雖然療效確切，但是經過多年的臨床應用，它的副作用、耐藥性也逐漸顯現出來。例如，鹽酸普萘洛爾所致藥物性皮疹，還有阿斯匹林、四環素、慢心率、尼群地平等都有類似問題，因此更新換代的替換藥品出現了，藥學就是這樣一代一代發展的。”一位臨床醫生對于是否愿意選擇廉價經典藥這個問題給予這樣的解釋。

      廉價經典藥難跨體制痼疾
      廉價經典藥盡管出現在國家及各省市醫保藥品目錄上，盡管出現在醫院藥品集中招標采購的目錄上，但面對現行的醫療體制中“以藥養醫”的無奈，這樣的藥物依然由于在銷售最終環節缺乏動力，而無法完成從生產企業的產品轉化為醫院的藥品商品，更不用說進一步延伸到廣大患者手中實現藥品的使用價值。
      關于廉價經典藥回歸臨床的諸多無奈，很多專家都開出了自己的處方：適當調高廉價經典藥品的價格；由政府給予企業和醫院相適應的補貼費。
      3月初發改委醞釀實施藥價新政，藥價調整有升有降，諸家媒體揣測其中藥價調高的名單中應該不乏廉價經典藥，因為只有這樣的藥品才有理由適當調高價格。
      然而，正如發改委17次降價不能解決藥價虛高的問題一樣，我們也不要指望一次升價就解決廉價經典藥重返臨床的問題。
      事實上廉價經典藥難返臨床是“看病貴、藥價高”這種社會現象的延伸，究其原因是醫療衛生體制設計的不合理和公共財政對基本醫療衛生事業的投入不足。在當前各方面強烈反映 “看病貴、藥價高”問題的時候，適當調高廉價經典藥的價格，雖然可以局部緩解廉價經典藥難返臨床的問題，但對于我國缺醫少藥的廣大農村，對于城鎮居民中沒有任何醫療保障措施、看病就診完全自費的患者來說，這種加價措施無疑是雪上加霜，進一步剝奪了他們享有基本醫療保障的權利。
      而由政府給予企業和醫院相適應的補貼費，可以理解成政府為廉價經典藥買單。但政府要對此補貼多少，對企業和醫院各自的補貼比例是多少，采用什么樣具體的補貼方式等問題都是需要國家有關部門進一步調查研究后才能做出決策的，而且這種做法，在目前的“以藥養醫”的大環境下，政府能不能堅持下去？恐怕還是未知數。
      “我個人覺得僅僅靠市場是無法推動廉價經典藥重返臨床的，必需在醫療體制上進行有效的改革才有可能控制醫院的醫療費用，從而使廉價經典藥有重返臨床的可能。”北京市昌平區社保局一位負責人在談到廉價經典藥重返臨床時說。
     “實施單病種付費可能會是一個有效的方法。”這位負責人說，“舉個例子，自從北京市企業職工生育保險中，二級醫院關于自然分娩的醫療費定額支付規定是1800元之后，我接的第一個單子才900多塊錢，而以前一般是2000塊錢左右，差距明顯出來了吧。當然目前這個最高限額是根據以前若干年的數據按照一定的折算方式平均得出，我們所采用的數據本身就存在著不合理用藥的虛高成分，但不可能一蹴而就要求最高限額減很多，我想這種限額制度經過實施幾年后，我們可以再根據臨床的實際情況修證最高額。”
      在目前以藥品銷售為主要創收渠道的醫院里，很難叫醫院做到放棄使用高價藥，主動使用廉價經典藥。由此帶來的是，產業鏈上游的制藥企業沒有生產的動力，產業鏈下游的患者沒有使用此類藥品的機會。
      也許什么時候醫院不靠藥品收入來養活自己了，老百姓們排除了醫院在選擇藥物過程中有“一己之私”的嫌疑之后，醫生們才脫離得了干系。廉價經典藥才有可能按照客觀事物發展地規律在臨床實踐中或被應用，或被淘汰。