當(dāng)制度變成擺設(shè)，當(dāng)行為變成形式，當(dāng)質(zhì)量變成變量……

文/代瑾
圖/高洪 代瑾

      在所有醫(yī)院院長的工作計(jì)劃中，醫(yī)療質(zhì)量管理都是無可質(zhì)疑的“重頭戲”。然而，觀念淡薄、標(biāo)準(zhǔn)閑置、執(zhí)行不力、監(jiān)控不嚴(yán)等管理現(xiàn)狀讓醫(yī)療質(zhì)量難如人意。
      去年底，廣東一患者家屬一紙?jiān)V狀將當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院告上法庭，索賠50萬元，原因是醫(yī)院在為其母親實(shí)施闌尾炎手術(shù)時(shí)，竟讓一名外科醫(yī)生充當(dāng)麻醉師打麻藥，導(dǎo)致該患者出現(xiàn)麻醉意外后呼吸停止，造成腦缺氧變成植物人；僅僅是骨折，卻被醫(yī)生誤診成了一條“死”腿，肺結(jié)核診為肺癌，甲亢診成心肌炎—安徽某媒體近日接到十多起關(guān)于“誤診”的投訴；黑龍江和吉林連續(xù)發(fā)生醫(yī)院內(nèi)的輸血感染艾滋病事件；安徽宿州市立醫(yī)院9人眼球被摘除的悲慘事件……多年累積下來的醫(yī)院質(zhì)量管理問題在近年集中凸現(xiàn)，讓百姓、醫(yī)院、政府都不禁發(fā)出疑問：醫(yī)院質(zhì)量到底怎么了？

      形式管理慣性滑行
      醫(yī)院的質(zhì)量管理還在一種慣性的軌道里滑行。
      “近年來，各醫(yī)院都加強(qiáng)了醫(yī)院的質(zhì)量管理，但是，多數(shù)醫(yī)院仍是慣性運(yùn)行的質(zhì)量管理。” 中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)醫(yī)療治療管理專業(yè)委員會(huì)主任委員，北京協(xié)和醫(yī)院李學(xué)旺副院長在談到醫(yī)院質(zhì)量管理時(shí)說道。
      醫(yī)生早上八點(diǎn)來交班，交完班就查房，手術(shù)之前要討論，查完房就要寫醫(yī)囑，寫完醫(yī)囑就要寫病程，這是醫(yī)院幾十年或上百年形成的一種行為慣性。可是，這種傳統(tǒng)的慣性行為卻給醫(yī)院的質(zhì)量埋下了潛在的危險(xiǎn)。“醫(yī)生在整個(gè)治療過程中的工作形式雖然還是延續(xù)著原來的傳統(tǒng)，但是工作的質(zhì)量究竟如何？比如對病例的會(huì)診，討論是討論，但是討論的深度怎么樣呢？我們醫(yī)院的病歷書寫做的非常好，每個(gè)醫(yī)生完全按照國家書寫病歷的要求來完成，可是要仔細(xì)去看病歷上的記載內(nèi)容就會(huì)發(fā)現(xiàn)，對病人的病情分析是不到位的，寫病歷成了一種形式。”北京同仁醫(yī)院質(zhì)控部主任鄭佳對這種慣性化的醫(yī)療行為也表現(xiàn)出一絲無奈。
      “術(shù)前討論這種控制醫(yī)療質(zhì)量的制度，原本是在手術(shù)前，全科室以及相關(guān)科室對該例手術(shù)的施行、預(yù)防進(jìn)行討論的醫(yī)療行為，可現(xiàn)在這種行為成了‘走過場’，醫(yī)生反而跟患者家屬談得非常全面。”鄭佳主任補(bǔ)充道，“孰不知，只有專業(yè)的醫(yī)生對手術(shù)才有發(fā)言權(quán)，不跟專業(yè)的醫(yī)生討論手術(shù)過程，反而跟家屬講得很明白，是不是有種本末倒置的味道？”
      “影響病例醫(yī)療質(zhì)量的因素很多，但醫(yī)療行為是影響病例質(zhì)量的主要因素。”中國人民解放軍解放軍二炮總醫(yī)院專家組組長張力也認(rèn)為慣性化的醫(yī)療行為會(huì)導(dǎo)致疾病惡化，甚至引起醫(yī)療糾紛和嚴(yán)重的醫(yī)療事故。
      由于術(shù)后感染未得到及時(shí)處理而導(dǎo)致的安徽宿州 “眼球事件”，無疑是給醫(yī)院質(zhì)量管理敲響了警鐘。“眼球事件”過后，業(yè)內(nèi)人士總結(jié)這個(gè)醫(yī)療事故的教訓(xùn)時(shí)就指出：“宿州市立醫(yī)院并不是沒有相關(guān)預(yù)防院內(nèi)感染的制度，醫(yī)護(hù)人員也不是不知道，只是沒有認(rèn)真落實(shí)到位，而為什么沒有把規(guī)范落實(shí)到位，就是在思想上長期不重視。”
      北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理科主任李六億就曾經(jīng)指出，我國醫(yī)院感染管理最大的問題就在于對感染管理的重視度不夠。雖然成立了醫(yī)院感染管理組織，但是流于形式；許多醫(yī)院認(rèn)為預(yù)防醫(yī)院感染是花錢但不產(chǎn)出效益的工作，不受重視在所難免。醫(yī)院為了控制成本支出，對于能夠產(chǎn)生效益的部門，當(dāng)然要支持，至于醫(yī)院感染管理這部分工作，只要不出大事情就行了，得過且過吧。”
      由于控制院內(nèi)感染工作的重要性未被認(rèn)同，感染控制計(jì)劃形同虛設(shè)或根本不存在，控制院內(nèi)感染的工作對醫(yī)生沒有吸引力，因此，許多感染控制委員會(huì)很少能夠有效發(fā)揮職能。
      一葉知秋，從“眼球事件”這個(gè)由醫(yī)院院內(nèi)感染引發(fā)的個(gè)案中似乎也能窺探出，在醫(yī)院里出現(xiàn)忽視病情、急病緩查、重病緩查現(xiàn)象背后的故事。二炮總醫(yī)院專家組組長張力認(rèn)為：“醫(yī)院在抓醫(yī)療質(zhì)量時(shí)，只要在意識(shí)上認(rèn)真一點(diǎn)，重視一點(diǎn)，醫(yī)療行為就會(huì)及時(shí)一點(diǎn)、全面一點(diǎn)，醫(yī)院的質(zhì)量就會(huì)好一點(diǎn)。”遺憾的是，“只要不出大事情就行，得過且過”的質(zhì)量觀念在醫(yī)院可能還是根深蒂固，而意識(shí)上的不重視就會(huì)很容易讓原本不該發(fā)生的結(jié)果發(fā)生了。
  

      質(zhì)量管理體系缺失
      質(zhì)量體系的缺失，也是造成醫(yī)院質(zhì)量管理粗放的一大病因。
      “缺乏新的指標(biāo)體系，仍沿用傳統(tǒng)指標(biāo)管理現(xiàn)代化的醫(yī)院，存在效果盲點(diǎn)；缺乏實(shí)時(shí)控制管理體系，對醫(yī)療行為不能及時(shí)控制，存在管控盲點(diǎn)。諸多質(zhì)量盲點(diǎn)的存在讓醫(yī)院的質(zhì)量管理只能陷入‘頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳’的境地。”二炮總醫(yī)院專家組組長張力嚴(yán)肅地指出。
      其實(shí)質(zhì)量管理就像開車，首先控制系統(tǒng)必須是好的，要確保開車過程順暢，還必須有良好的交通規(guī)則的支持，也就是保證體系必不可少。可是，我國傳統(tǒng)的醫(yī)院管理不善于將宏觀管理與微觀管理有機(jī)地結(jié)合起來，質(zhì)量管理尚不成體系。管理者的注意力過多集中在指標(biāo)任務(wù)是否達(dá)標(biāo)，醫(yī)療設(shè)備總值是否增長，醫(yī)療毛收入是否增加，收容數(shù)是否增加，滿足于不出事故、少出差錯(cuò)。醫(yī)院各級管理人員也隨之都圍繞這些“目標(biāo)”在忙碌，不僅體現(xiàn)不出層級管理，而且病人的需求也得不到足夠的重視，病種質(zhì)量的優(yōu)、劣也得不到關(guān)注，管理者對真正的質(zhì)量管理只是敷衍應(yīng)付，質(zhì)量環(huán)節(jié)不可避免地要出問題。
      天津泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院董軍副院長把建立質(zhì)量體系看作是管理的第一要?jiǎng)?wù)，她指出：“建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系需要在學(xué)習(xí)中起步，在執(zhí)行中理解，在質(zhì)量文化中扎根。評價(jià)質(zhì)量體系最重要的標(biāo)準(zhǔn)就是看醫(yī)院是否把流程搞清楚了，是否把流程上的每一個(gè)職責(zé)都搞清楚了，是否把這些職責(zé)都付諸實(shí)施，最后在實(shí)施中是不是有效。”
      醫(yī)院的質(zhì)量管理體系應(yīng)該是呈三級結(jié)構(gòu)模式，即基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量的控制中，更多的是強(qiáng)調(diào)終末質(zhì)量，即對醫(yī)療質(zhì)量綜合情況進(jìn)行事后的檢查和回顧性分析，每一家醫(yī)院或月或季度或年，都會(huì)對好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均住院天數(shù)、單病種的療效、感染率等等這些事后的指標(biāo)進(jìn)行檢查和分析，這已經(jīng)成為醫(yī)院控制質(zhì)量的固定模式。而醫(yī)院對基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的忽視，反映了質(zhì)量管理體系的不健全。
      “病人入院以后，從入院術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)術(shù)后康復(fù)，到病人出院的整個(gè)過程中，如果只關(guān)注手術(shù)的結(jié)果、最后恢復(fù)的結(jié)果，而忽視了過程中的住院時(shí)間是不是很短，費(fèi)用是不是合理，其他的服務(wù)是不是滿意等問題，最終可能還會(huì)出現(xiàn)質(zhì)量問題。”原301醫(yī)院院長朱士俊說道，“質(zhì)量管理是對體系的管理，對醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)，各個(gè)質(zhì)量都要進(jìn)行全面的監(jiān)督和檢查。”
      “對任何一家醫(yī)院的質(zhì)量管理來說，都是先做標(biāo)準(zhǔn)，然后按照標(biāo)準(zhǔn)來實(shí)施，實(shí)施到一定程度就要檢查，檢查出不合格的地方就要進(jìn)行改進(jìn)，改進(jìn)之后就完成了一個(gè)循環(huán)。第一個(gè)循環(huán)完成以后肯定會(huì)提高一個(gè)水準(zhǔn)，然后就有了新的目標(biāo)，往而復(fù)始，不斷推進(jìn)質(zhì)量的持續(xù)提高。”常年負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的工作經(jīng)歷讓董軍副院長對醫(yī)院質(zhì)量管理有深刻的體會(huì)，“醫(yī)療質(zhì)量如果出了問題，肯定是這四個(gè)環(huán)節(jié)或其中某一個(gè)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)了問題。沒有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療行為就無章可循；沒有實(shí)施，標(biāo)準(zhǔn)也就成了一紙空文；沒有評價(jià)就意味著沒有監(jiān)督，改進(jìn)也就無從談起。”
 
      質(zhì)量管理體系≠質(zhì)量認(rèn)證體系

      國內(nèi)很多醫(yī)院通過質(zhì)量認(rèn)證來建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系，應(yīng)該說用這種方法來建立質(zhì)量體系是一種比較快捷的途徑，但是，如果把通過質(zhì)量認(rèn)證就等同于建立了質(zhì)量管理體系，那就對質(zhì)量管理體系在理解上有誤區(qū)。正如董軍副院長所說：“質(zhì)量管理體系的最終落腳點(diǎn)是人的行為，不能為了認(rèn)證而認(rèn)證。”
      通過質(zhì)量認(rèn)證體系來建立質(zhì)量管理體系，最主要的目的是為了在進(jìn)行質(zhì)量認(rèn)證的過程中，對員工進(jìn)行比較系統(tǒng)的培訓(xùn)，提高員工的質(zhì)量意識(shí)和素質(zhì)的過程，從而讓員工在日常的醫(yī)療行為中能自覺地規(guī)范自己的行為。如果質(zhì)量認(rèn)證沒有達(dá)到這樣的目的，認(rèn)證過后，員工仍然按照老一套去做，那么所通過的質(zhì)量體系認(rèn)證在很大程度上并沒有發(fā)揮出提高管理水平的作用，也就更談不上建立質(zhì)量管理體系了。
      “ISO 中的質(zhì)量體系是一個(gè)文件化的質(zhì)量體系，它強(qiáng)調(diào)的是在寫文件的過程中去落實(shí)文件中的內(nèi)容，從而建立質(zhì)量體系。所以，醫(yī)院雖然按照ISO的理念完成了一整套文件，但是沒有真正落實(shí)到每一個(gè)人的行為中，那如此認(rèn)證又有什么用呢？” 董軍副院長以ISO認(rèn)證體系為例強(qiáng)調(diào)道。
      觀念決定行為
      高層管理者對質(zhì)量的態(tài)度，可以說是衡量質(zhì)量的尺度。海爾集團(tuán)董事長張瑞敏為提高冰箱質(zhì)量，就當(dāng)眾砸過自己的劣質(zhì)產(chǎn)品，海爾品牌的塑造，與張瑞敏對質(zhì)量的執(zhí)著密不可分。決策者的態(tài)度，直接影響到員工的態(tài)度，領(lǐng)導(dǎo)如果不重視質(zhì)量，員工就可能會(huì)更無所謂，一旦如此，質(zhì)量的防護(hù)鏈條斷裂勢所必然。
      “重結(jié)果不重人”，這是醫(yī)院長期存在的現(xiàn)象。只關(guān)注醫(yī)生、護(hù)士把工