政府應在遵循事物客觀規律、主動承擔責任的同時，進一步強化公平與效率、組織技巧以及相關政策設計，同時輔以醫療人力資源分類和設計、多元化的醫療保險體系和救助體系、醫藥分家等配套政策和制度，只有這樣才能達到重組衛生現狀的預期目的

文/周向紅 陳偉榮
 
      改革開放后，盡管全社會的衛生投入水平幅度提高，居民綜合指標卻沒有明顯的改善。某些領域尤其是公共衛生領域，一些衛生、健康指標甚至惡化，改革開放前已經被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復燃，新的衛生、健康問題也不斷出現。2000年世界衛生組織對成員國衛生籌資與分配公平性的評估順序中，中國列188位，在191個成員國家倒數第4位；衛生總體績效評估排序中，中國僅列144位。這些狀況既與我國衛生總費用投入不高有關，也和政策設計缺陷密不可分。能否保障最廣大人群的健康是一個非常重要又極其復雜的問題，既受到醫療衛生服務特殊性的制約，也和提供醫療衛生服務的眾多利益相關者密不可分，并受到該國經濟發展水平、政治文化傾向等因素的影響，因此各國的醫療衛生政策設計和變革歷來是公眾關心的熱門話題，也是學者、官員爭辯最多的問題之一。本文嘗試從政策分析的角度對我國醫療衛生政策公平效率進行分析和探討。

      確立衛生保健公平優先的政策倫理觀念
      醫療衛生政策的目標不僅包含提高健康水平、提高期望壽命、減輕疾病負擔，更重要的是應減少健康的不公平性，尤其是需要關注貧困人口的健康問題。因此在制定相關政策時，應確立政策的價值取向—衛生保健公平優先，具體包含衛生籌資公平、衛生服務的可及性公平、衛生服務實際利用公平、享有健康公平等四方面內容。具體如下：
      籌資公平即表現在按支付能力的大小支付醫療費用。因為衛生服務涉及到治病救人的需要，所以它不能等同于其他的商業服務，即對待收入不同的人，費用的交納不能按照一視同仁的原則。
      衛生服務的可及性公平，即衛生資源的分布應保障人人都能享受最基本的衛生服務，減少衛生資源的分配和利用的不公正性。
      衛生服務實際利用公平，即表現為人人應享有初級衛生保健，可細分為衛生服務水平公平和垂直公平。垂直公平是指有不同需要者享受的服務不同，對衛生服務需要大的人應得到較多的服務，支付能力大的人應多支付，不僅體現在看病時，而且體現在交納保險費上；水平公平是指具有同樣服務需要的人應得到同樣的服務，同等支付能力的人應支付同樣的費用。
      享有健康公平，即衛生保健公平最終應表現在人群健康狀況的基本相似。
      以上四方面的公平是互相聯系、缺一不可的統一整體，它們相互制約，相互依賴。其中衛生籌資公平是衛生服務的可及性公平、衛生服務實際利用公平及享有健康公平的前提，享有健康公平是衛生保健公平的最終歸宿和目的。在現實中，這幾方面的關系又是復雜的，如衛生設施的建設和衛生資源的分布只能反映衛生服務的可及性，并不能表示衛生服務的可得性。沒有醫療保險的人和收入不相同的人即使在相同衛生資源的面前也無法得到相同的待遇，看病的機會和得到服務質量也無法相同。
      改革開放后，我國由于在具體政策過程中忽視了衛生保健公平優先導致了一系列問題，如由于衛生事業費用來自地方財政，而非中央財政，以致各地衛生事業費用相差日益懸殊。1998年上海人均衛生事業費最高的90元，最低的河南只有8.5元；北京每千人口醫院衛生院床位數為6.31，條件最差的貴州只有1.52，兩者相差4.2倍；此外城鄉社會醫療保障的覆蓋面較窄且范圍不斷縮小，近八成農村人口和近五成城市人口即全國近3/4的人口在遭遇疾病風險的時候無法得到政府的扶助。全國衛生服務調查的資料顯示，城市醫療保障覆蓋的城鎮人口從1993年70.9%下降到2003年的43%，農村社會保障的覆蓋率從1993年的5.8%下降到2003年的3.1%。同時城鄉不同人群之間衛生服務利用的差異也在不斷擴大，從1993年到2003年，城鄉居民未就診率、未住院率呈現逐步上升的趨勢，收入越低的未就診比例越高，未就診增加的幅度越高，（中國人口增加，但醫療機構的門診量卻在下降，同時城鄉居民的兩周患病率卻上升，這說明并非健康改善減少了城鄉居民對醫療服務的需求。）這些數據表明我國籌資公平性、衛生服務可及性公平、衛生服務實際利用公平性等方面出現一系列偏差。
      因此在未來的政策設計中，應將健康的可及性作為必要指標并納入可行性分析。健康的可及性可細分為縱向方面和橫向方面。縱向方面即不同的階層在社會發展過程中，都可以獲得相對應的服務，不同類型的人群都可以得到相對應的健康需求。橫向方面即具有同樣健康服務需求的人得到相同的待遇。在這過程中，由于健康涉及的因素非常復雜，因此在總體設計過程中應強調優先保障所有人的基本醫療需求，在此基礎上滿足更多社會成員更多的醫療衛生需求；同時應逐漸消除城鄉差別，建立一個由中央政府為主導的、覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。

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      詳細內容請見《中國醫院院長》2006年第10期雜志