政府應(yīng)在遵循事物客觀規(guī)律、主動承擔責任的同時，進一步強化公平與效率、組織技巧以及相關(guān)政策設(shè)計，同時輔以醫(yī)療人力資源分類和設(shè)計、多元化的醫(yī)療保險體系和救助體系、醫(yī)藥分家等配套政策和制度，只有這樣才能達到重組衛(wèi)生現(xiàn)狀的預(yù)期目的

文/周向紅 陳偉榮
 
      改革開放后，盡管全社會的衛(wèi)生投入水平幅度提高，居民綜合指標卻沒有明顯的改善。某些領(lǐng)域尤其是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標甚至惡化，改革開放前已經(jīng)被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復(fù)燃，新的衛(wèi)生、健康問題也不斷出現(xiàn)。2000年世界衛(wèi)生組織對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估順序中，中國列188位，在191個成員國家倒數(shù)第4位；衛(wèi)生總體績效評估排序中，中國僅列144位。這些狀況既與我國衛(wèi)生總費用投入不高有關(guān)，也和政策設(shè)計缺陷密不可分。能否保障最廣大人群的健康是一個非常重要又極其復(fù)雜的問題，既受到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)特殊性的制約，也和提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的眾多利益相關(guān)者密不可分，并受到該國經(jīng)濟發(fā)展水平、政治文化傾向等因素的影響，因此各國的醫(yī)療衛(wèi)生政策設(shè)計和變革歷來是公眾關(guān)心的熱門話題，也是學(xué)者、官員爭辯最多的問題之一。本文嘗試從政策分析的角度對我國醫(yī)療衛(wèi)生政策公平效率進行分析和探討。

      確立衛(wèi)生保健公平優(yōu)先的政策倫理觀念
      醫(yī)療衛(wèi)生政策的目標不僅包含提高健康水平、提高期望壽命、減輕疾病負擔，更重要的是應(yīng)減少健康的不公平性，尤其是需要關(guān)注貧困人口的健康問題。因此在制定相關(guān)政策時，應(yīng)確立政策的價值取向—衛(wèi)生保健公平優(yōu)先，具體包含衛(wèi)生籌資公平、衛(wèi)生服務(wù)的可及性公平、衛(wèi)生服務(wù)實際利用公平、享有健康公平等四方面內(nèi)容。具體如下：
      籌資公平即表現(xiàn)在按支付能力的大小支付醫(yī)療費用。因為衛(wèi)生服務(wù)涉及到治病救人的需要，所以它不能等同于其他的商業(yè)服務(wù)，即對待收入不同的人，費用的交納不能按照一視同仁的原則。
      衛(wèi)生服務(wù)的可及性公平，即衛(wèi)生資源的分布應(yīng)保障人人都能享受最基本的衛(wèi)生服務(wù)，減少衛(wèi)生資源的分配和利用的不公正性。
      衛(wèi)生服務(wù)實際利用公平，即表現(xiàn)為人人應(yīng)享有初級衛(wèi)生保健，可細分為衛(wèi)生服務(wù)水平公平和垂直公平。垂直公平是指有不同需要者享受的服務(wù)不同，對衛(wèi)生服務(wù)需要大的人應(yīng)得到較多的服務(wù)，支付能力大的人應(yīng)多支付，不僅體現(xiàn)在看病時，而且體現(xiàn)在交納保險費上；水平公平是指具有同樣服務(wù)需要的人應(yīng)得到同樣的服務(wù)，同等支付能力的人應(yīng)支付同樣的費用。
      享有健康公平，即衛(wèi)生保健公平最終應(yīng)表現(xiàn)在人群健康狀況的基本相似。
      以上四方面的公平是互相聯(lián)系、缺一不可的統(tǒng)一整體，它們相互制約，相互依賴。其中衛(wèi)生籌資公平是衛(wèi)生服務(wù)的可及性公平、衛(wèi)生服務(wù)實際利用公平及享有健康公平的前提，享有健康公平是衛(wèi)生保健公平的最終歸宿和目的。在現(xiàn)實中，這幾方面的關(guān)系又是復(fù)雜的，如衛(wèi)生設(shè)施的建設(shè)和衛(wèi)生資源的分布只能反映衛(wèi)生服務(wù)的可及性，并不能表示衛(wèi)生服務(wù)的可得性。沒有醫(yī)療保險的人和收入不相同的人即使在相同衛(wèi)生資源的面前也無法得到相同的待遇，看病的機會和得到服務(wù)質(zhì)量也無法相同。
      改革開放后，我國由于在具體政策過程中忽視了衛(wèi)生保健公平優(yōu)先導(dǎo)致了一系列問題，如由于衛(wèi)生事業(yè)費用來自地方財政，而非中央財政，以致各地衛(wèi)生事業(yè)費用相差日益懸殊。1998年上海人均衛(wèi)生事業(yè)費最高的90元，最低的河南只有8.5元；北京每千人口醫(yī)院衛(wèi)生院床位數(shù)為6.31，條件最差的貴州只有1.52，兩者相差4.2倍；此外城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保障的覆蓋面較窄且范圍不斷縮小，近八成農(nóng)村人口和近五成城市人口即全國近3/4的人口在遭遇疾病風(fēng)險的時候無法得到政府的扶助。全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的資料顯示，城市醫(yī)療保障覆蓋的城鎮(zhèn)人口從1993年70.9%下降到2003年的43%，農(nóng)村社會保障的覆蓋率從1993年的5.8%下降到2003年的3.1%。同時城鄉(xiāng)不同人群之間衛(wèi)生服務(wù)利用的差異也在不斷擴大，從1993年到2003年，城鄉(xiāng)居民未就診率、未住院率呈現(xiàn)逐步上升的趨勢，收入越低的未就診比例越高，未就診增加的幅度越高，（中國人口增加，但醫(yī)療機構(gòu)的門診量卻在下降，同時城鄉(xiāng)居民的兩周患病率卻上升，這說明并非健康改善減少了城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務(wù)的需求。）這些數(shù)據(jù)表明我國籌資公平性、衛(wèi)生服務(wù)可及性公平、衛(wèi)生服務(wù)實際利用公平性等方面出現(xiàn)一系列偏差。
      因此在未來的政策設(shè)計中，應(yīng)將健康的可及性作為必要指標并納入可行性分析。健康的可及性可細分為縱向方面和橫向方面。縱向方面即不同的階層在社會發(fā)展過程中，都可以獲得相對應(yīng)的服務(wù)，不同類型的人群都可以得到相對應(yīng)的健康需求。橫向方面即具有同樣健康服務(wù)需求的人得到相同的待遇。在這過程中，由于健康涉及的因素非常復(fù)雜，因此在總體設(shè)計過程中應(yīng)強調(diào)優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，在此基礎(chǔ)上滿足更多社會成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求；同時應(yīng)逐漸消除城鄉(xiāng)差別，建立一個由中央政府為主導(dǎo)的、覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

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      詳細內(nèi)容請見《中國醫(yī)院院長》2006年第10期雜志