民營醫(yī)院的風險與機會
政府應根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生物品的不同屬性，明確自己的職能范圍，采取不同措施，促使各種所有制的醫(yī)療機構各方參與，各司其職

文/周向紅 王磊

    改革開放后，在我國政府及相關文件的鼓勵和支持下，各種形式的民間資本陸續(xù)進入醫(yī)療服務領域，尤其是1985年全面實行醫(yī)療體制改革后，我國民營醫(yī)療機構發(fā)展呈現(xiàn)穩(wěn)步上升的勢頭。
    據(jù)統(tǒng)計2002年民營醫(yī)療機構已經(jīng)達到15萬，遍布我國31個省市、自治區(qū)。其中醫(yī)院為1792家，診所為14.6萬個，形成一定規(guī)模和影響的約有400余家。在沿海地區(qū)和部分大城市的民營醫(yī)療機構已經(jīng)出現(xiàn)以資產(chǎn)為紐帶的集團化運作，其中萬杰醫(yī)院、陜解放、浙江廣廈、三九醫(yī)院等含有醫(yī)院的概念公司已經(jīng)在國內(nèi)的證券市場上市。2005年初國務院發(fā)展研究中心關于醫(yī)療改革不成功的報告使人們對醫(yī)療機構市場化有了更深的認識，也開始對民營醫(yī)療機構的發(fā)展產(chǎn)生了一些憂慮。本文從國家對民營醫(yī)療政策等方面對投資機會和風險進行分析，并提出了一些針對性的建議。

項目投資機會分析

市場潛力
     目前我國醫(yī)院年診療人數(shù)約為22億人次，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構32萬個；另外按1997年全國職工工資6470元計算，職工醫(yī)療占工資10%，按醫(yī)療改革后基本醫(yī)療保險要求，全國城鎮(zhèn)3億職工(個人帳戶)計算，支出能力為1941億元；2000年，中國保健品市場銷售額達到500億元。據(jù)估計到2005年，我國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的總市場額將達到6400億元。隨著人口自然增長和人口老齡化社會的形成，醫(yī)療市場消費需求還將進一步上升。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展、人民生活水平的提高，人們對健康投資的增加等因素也將在一定程度上促進醫(yī)療市場的消費。據(jù)統(tǒng)計，中國2001年人均醫(yī)療消費為396元(47美元)，而美國和加拿大的年人均醫(yī)療消費分別為4090美元和2095美元，醫(yī)療消費的差距遠遠大于人均GDP的差距；差距之大，一方面意味著中國醫(yī)療服務業(yè)的開放尚處于起步階段，另一方面也表明醫(yī)療市場有較大的市場潛力。

發(fā)展空間
    國務院發(fā)展研究中心課題組的“關于中國醫(yī)療體制改革的評價和建議”報告目前已經(jīng)引起很大爭論。關于醫(yī)療改革失敗的原因分析和探討也逐漸形成兩派觀點，一是中國不應把市場化納入醫(yī)療改革的方向，另一方面認為失敗的原因是我國沒有施行真正的市場化。本文認為醫(yī)療市場既需要政府的宏觀調(diào)控，也需要市場機制的調(diào)節(jié)。這既是我國財力和國情所決定，也是醫(yī)療服務的特性所決定的。
    從制度經(jīng)濟學的角度看，依據(jù)經(jīng)濟學的有關理論，私人物品的供給應由市場來承擔，而公共物品則由政府進行干預和分配。公共物品是指由公共部門生產(chǎn)出來的由公眾共同消費的產(chǎn)品。公共物品具有非分割性、非競爭性、非排他性等特點。非分割性是指公共物品的消費只能在保持它完整性的前提下，由眾多的消費者共同享受，而不能將其分割為可以計價的單位供市場銷售。所以它的生產(chǎn)費用不能從消費衛(wèi)生服務中獲取，有關醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品由此可細分為為三類（見表1）：
    其一是公共物品。此類服務關系到社會人群健康。在運行過程不具有排他性和競爭性，市場機制無法對這類服務的供給和消費施加影響；如衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法、重大疾病的控制與預防、健康教育部分等。這種服務一般不通過市場交換，由政府投資自行解決，不適宜導入民營化及其模式。其二是準公共物品。在給個人與家庭帶來益處的同時，給他人和社會也帶來明顯的外部正效應。如計劃免疫、傳染病預防、地方病防治與管理、婦幼保健與計劃生育、從業(yè)人員健康教育、一些基本的醫(yī)療服務等這一類服務是從社會群體利益出發(fā)由政府提供經(jīng)費或個人和政府共同承擔。其三是個人物品。此類活動只給個人帶來益處和正效應，給他人和社會未帶來明顯的外部正效應。一般指保障個人健康的非基本服務服務及高層次的個人消費服務，如牙齒整形、皮膚面容等。
    通過以上分析，政府應根據(jù)這些物品的不同屬性，明確自己的職能范圍，采取不同的措施，如保留足夠的公共衛(wèi)生財政支持，保留對部分骨干公立醫(yī)院的控制權，包括區(qū)域內(nèi)最有實力的綜合醫(yī)院（含醫(yī)學院附屬醫(yī)院）、布局合理提供基本醫(yī)療的醫(yī)療、婦幼保健醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、血站、急救中心以及部分社區(qū)服務中心站等。而將一些提供皮膚美容等私人產(chǎn)品的醫(yī)療服務。至于那些屬于個人物品的醫(yī)療衛(wèi)生服務，政府應在嚴格規(guī)劃的前提，充分放開，鼓勵社會各方參與。
    但是目前民營和合資醫(yī)院無論從數(shù)量上、規(guī)模上，尚不足與公立醫(yī)院競爭，依據(jù)我國目前有關政策和相關方針及現(xiàn)實需要，我國醫(yī)療服務業(yè)將建立起以公有制為主體，多種所有制并存的醫(yī)療服務體系，因此多種所有制形式和組織形式的醫(yī)療機構，如股份制醫(yī)院、連鎖醫(yī)院，醫(yī)院集團等民營醫(yī)療機構將得到不斷發(fā)展。這也是和我國未來的醫(yī)療改革方針相適應的。

社會需要
    經(jīng)過50多年的建設和發(fā)展，我國的醫(yī)療事業(yè)產(chǎn)生了質(zhì)的飛躍，但是也存在了一些問題。一方面醫(yī)療衛(wèi)生資源總量缺乏，日漸萎縮的財政補貼已無力支撐全國幾萬個公立醫(yī)療機構；另一方面醫(yī)療資源空間分布不合理，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源差距大，地區(qū)之間資源配置不平衡。同時人民群眾的醫(yī)療保健需求日益增多。如何在保障醫(yī)療服務公平的同時，滿足人民多樣化的衛(wèi)生需求成為迫在眉睫的問題。國有資本與民間資本相互接替和補充的醫(yī)療體系將更快更好地增強我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的綜合能力，解決與現(xiàn)行體制不相適宜的諸多問題。民營醫(yī)療機構的發(fā)展和壯大將在質(zhì)量、服務、費用等方面與公立醫(yī)療機構展開競爭，促使各類醫(yī)療機構以比較低廉的費用為患者提供比較優(yōu)質(zhì)的服務。

增長機會
    隨著二十世紀以來生物科技的不斷突破，許多不治之癥得到了有效治療。生命科學技術的革命的飛躍不僅給人們的健康帶來了更多的保障，也促使醫(yī)療產(chǎn)業(yè)進一步發(fā)展。據(jù)估計技術發(fā)展因素對醫(yī)療費用上漲的貢獻率為50~60%。
    此外醫(yī)療費用的支出具有年齡不均衡性。由于老齡人口的易患慢性病、病程長等特點決定了50%的醫(yī)療支出花費在5%高齡的人口上，日益增多的老齡人口一方面成為一個嚴峻的社會問題，另一方面也構成醫(yī)療市場新的贏利空間；同時我國社會階層化的出現(xiàn)，也為高層次醫(yī)療需要提供可能性和必然性。隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，高端醫(yī)療消費比例也將逐漸上升。

項目投資風險分析
政策風險
    醫(yī)療保障、社會保障政策   從理論層次，基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法并不排斥民營醫(yī)療機構，但由于非營利性醫(yī)院主要提供基本醫(yī)療服務，營利性醫(yī)院以特需服務或?qū)？品諡樘厣阅壳氨患{入社保體系的“定點醫(yī)院”基本上都是國有非營利性醫(yī)院，民營醫(yī)院很難被納入社保體系。在北京、上海等許多大城市，民營醫(yī)院不但不能進入社保，連設點都難獲批準。此外在建設用地審核、資金貸款等方面也受到限制。一些地方衛(wèi)生行政主管部門在醫(yī)療規(guī)劃和發(fā)展的過程中，很少考慮民營醫(yī)療機構的位置，沒有將其納入發(fā)展規(guī)劃，也沒有制定具體的配套政策。
    稅收政策   我國公立醫(yī)療機構享受開辦時的一次性政府財政投入和開辦后的經(jīng)常性政府財政補貼以及專項撥款。此外由于種種原因，各相關部門對公立醫(yī)療機構的財務審計制度及其執(zhí)行也不十分完善，致使公立醫(yī)療機構的經(jīng)濟活動，特別是收支結余的分配使用存在一些違反其非營利性質(zhì)的現(xiàn)象。而民營醫(yī)療機構不僅要承擔納稅的義務，還要接受嚴格的財務帳目外部審計，形成了民營醫(yī)療機構不享受國家投入，收費標準又沒有完全放開，又需承擔稅負的不合理局面。
    盡管政府在2000年出臺《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構分類管理的實施意見》之后，又發(fā)布了《關于醫(yī)療機構有關稅收政策的通知》，營利性醫(yī)療機構享受自取得執(zhí)業(yè)登記之日起3年的稅收收入減免優(yōu)惠。但在具體實踐中，各地具體稅收政策和有關各方對醫(yī)療機構稅收征收的反映明顯不同，3年免稅的政策在一些地區(qū)得不到執(zhí)行。地方政策執(zhí)行中的巨大差異可能是在國家級政策制定過程中始料未及的。稅收是民營醫(yī)療機構面臨的一個重要問題。
    此外由于稅法對人力成本的核準、固定資本投資費用的成本分攤等成本抵扣項目有嚴格的規(guī)定，使按稅法規(guī)定的稅前成本小于實際運營成本，實際稅負大于名義稅負。在醫(yī)療服務這一知識密集型、技術密集型、設備技術性更新迅速的行業(yè)里，扣除毛利等稅后利潤空間大大萎縮，更使得民營醫(yī)療機構在競爭中處于不利位置。
    WTO的相關規(guī)定   依據(jù)WTO的相關規(guī)定，在跨境交付方面和境外消費方面，市場準入和國民待遇還不存在相應的限制，但是在商業(yè)存在方面(外國企業(yè)通過在另一國境內(nèi)設立附屬企業(yè)或分支機構而在該國提供服務，如開展境外辦醫(yī))，市場準入和國民待遇均有一定限制。根據(jù)加入世貿(mào)組織相關協(xié)議，外資辦醫(yī)需要遵循中國衛(wèi)生部和商務部規(guī)定，外資還不能辦獨資醫(yī)院；辦中外合資醫(yī)院，投資總額不低于2000萬元人民幣，中方投資比例不低于30%。不過外資可以通過多種形式介入醫(yī)療服務，如參與公立醫(yī)療機構的經(jīng)營管理、投資參股新辦醫(yī)院，也可收購兼并已有醫(yī)療機構。隨著WTO規(guī)則的不斷兌現(xiàn)，外資不斷涌入，將對國內(nèi)民營醫(yī)療機構形成很大沖擊。

社會環(huán)境
    社會認同度   民營醫(yī)療機構是在國有醫(yī)療機構處在絕對壟斷的條件下產(chǎn)生和發(fā)展的，起步晚，前期投入少，技術力量單薄，加上其民營身份的背景，可信度相對不高。一些民營醫(yī)療機構為追求利潤采取了一些不正當?shù)母偁幨侄危缣摷購V告、夸大療效、誘導需求、不合理用藥、不合理檢查等。這些行為也嚴重損害了民營醫(yī)療機構在社會上的形象。此外由于諸多因素，民營醫(yī)療機