“現(xiàn)在大家對醫(yī)院的評價：領導不滿意、群眾不滿意。醫(yī)院改革、衛(wèi)生管理處在什么狀態(tài)？我給它搭搭脈：先天不足，后繼缺乏調(diào)養(yǎng)，中間又堵塞了，出路只有一個：改革！”王興國對記者表示，王是上海市食品藥品管理局局長。

產(chǎn)權制度改革面臨“拐點”

醫(yī)療機構大多是半事業(yè)性質(zhì)，轉制速度過快會帶來不穩(wěn)定。

此前，吳儀副總理對衛(wèi)生部門現(xiàn)狀提出批評：醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)已成為計劃經(jīng)濟的最后堡壘，衛(wèi)生體制改革滯后于國民經(jīng)濟改革。

針對當前醫(yī)療改革的腳步有所放緩，上海建安醫(yī)院投資管理有限公司董事長焦安國認為：“問題是沒有法規(guī)和依據(jù)。以前的發(fā)展大多是民間推動的。”在他看來：改革的最難點在于產(chǎn)權制度。當前民營醫(yī)院尚處于萌芽階段，規(guī)模比較小，無力沖擊“最后一塊堡壘”。

2004年7月23日，中歐國際工商學院的醫(yī)院管理班開學，學員主要是各醫(yī)院的院長。有趣的是，跟往屆相比最大的特點是：民營醫(yī)院院長比例從零躍升到了30%。

“改革應該分步走。國家現(xiàn)在不可能全部出讓產(chǎn)權，但可以先出讓一部分。”按照焦的想法，國家可以在加強社會保障的同時出售一些影響不大的機構，對預防機構則不放開。除了收購，還可以采取增資擴股、投資新建的方式。“我們現(xiàn)在也正在探索，收購中最大的問題是估價。對醫(yī)院固定資產(chǎn)、品牌、人力資源的評估跟一般企業(yè)不一樣，十家中一家有意向已經(jīng)不錯了。”

“醫(yī)院的體制改革跟國企有區(qū)別。”焦安國對記者表示，“醫(yī)療機構大多是半事業(yè)性質(zhì)，轉制速度過快會帶來不穩(wěn)定。那些轉得早的企業(yè)都爆發(fā)出了員工身份的問題，影響了醫(yī)院的經(jīng)營。”

焦認為：醫(yī)院這樣的民生產(chǎn)業(yè)不允許質(zhì)量出問題。在管理部門看來，穩(wěn)定是第一位的，希望戰(zhàn)略投資者和行業(yè)收購者介入，而不是投機分子介入，另一方面，改革意味著風險，改制有可能出現(xiàn)短期行為。“股權多元化就控制力來說，就是思維正確的一方控制弱的一方，讓員工們都受益，員工持股并不帶來正確的決定。”

最新的消息是：《醫(yī)院體制改革指導意見》有望在未來幾個月內(nèi)出臺，中國的醫(yī)院改革將會從單純的存量改革向存量和增量并行改革的方向發(fā)展。市場配置衛(wèi)生資源和政府主導將共同推動中國衛(wèi)生事業(yè)的進步。

據(jù)了解，下一步政府將加大指導，特別是強調(diào)由現(xiàn)代企業(yè)制度和法人治理結構來治理醫(yī)院。那將是一次重大改革，相當一部分醫(yī)院將出現(xiàn)股權多元化。與此同時，政府不支持在醫(yī)院內(nèi)搞“院中院”，以防出現(xiàn)利益沖突，服務重心向經(jīng)營性傾斜。

改革方向：“股份多元化”

國家將從部分公立醫(yī)院退出。學會退出，也是發(fā)展。

“中國的醫(yī)療改革和世界其他國家的醫(yī)療改革一樣，都是在艱難困苦中爬行。經(jīng)濟發(fā)達國家、發(fā)展中國家面臨的問題是一樣的，只不過我們是政府掏得起掏不起10元錢滿足醫(yī)療需求，美國政府是掏得起掏不起100美元來滿足醫(yī)療需求。但是，中國的醫(yī)療改革水平比較低，我們提高10個百分點比美國提高1個百分點要容易。”宋瑞霖對記者表示。宋是國務院法制辦科教文衛(wèi)法制司副司長。

和美國、英國、俄羅斯、日本相比，衛(wèi)生資源狀況五個項目中國有四個最低：每千人口醫(yī)師的人數(shù)最低、每千人口醫(yī)院的病床數(shù)量最低、人均醫(yī)療費用最低、醫(yī)療費用占GDP也是最低，同時中央財政支出也不高。

“衛(wèi)生工作的方針是‘低水平，廣覆蓋’，政府只能滿足最低的衛(wèi)生需求。現(xiàn)在的矛盾是衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和社會的發(fā)展相比有很大的差距。需求大了，供給不足，供求間的差距即‘不滿意度’就會大大地增長。”宋認為：今后醫(yī)療改革要做的就是滿足稀缺。

國外是一個護士護理三個病人，我們是一個護士晚上值班要護理十個病房、四十個病人。如果在供給有限的情況下滿足需求，價格就會上升。“改革的下一步將向醫(yī)院產(chǎn)權制度改革方向發(fā)展，衛(wèi)生部正在研究，拿出一個醫(yī)院體制改革的指導意見。指導意見下發(fā)后，會大大推動中國醫(yī)院體制的改革。”宋瑞霖表示，“單純的存量改革肯定是不行的，國家將從部分公立醫(yī)院退出。學會退出，也是發(fā)展。”

在不久的將來，政府主辦的醫(yī)院是非營利的，社會資金辦的醫(yī)院一部分非營利、一部分營利；個人投資的醫(yī)院則是營利性的。公立醫(yī)院的比例將不低于51%。營利性醫(yī)院也有相應的社會責任，政府應當通過購買服務的方式使得他們對社會做出貢獻，并對三種醫(yī)院一視同仁。

醫(yī)院管理公司的生存之道

民營醫(yī)院行業(yè)要考慮資本實力，找到自己在市場中的位置。

“我們的方向是做醫(yī)院集團。醫(yī)院管理公司除了投資能力以外，還要有強力的運營能力。它需要一批專業(yè)人員，以及合理的經(jīng)營思路和管理措施。”從事醫(yī)院投資的焦安國表示，“在新疆喀什、呼和浩特、唐山有純技術合作，沒有掛牌。技術合作這一塊，我們?nèi)珖?0個。”

當前建安公司的運作還不算連鎖經(jīng)營，屬于聯(lián)合經(jīng)營，合作對象主要是各地最大的結核病專業(yè)機構。除了幾家老的結核病、五官科醫(yī)院，還有在建的肺科醫(yī)院。此外，建安公司在東北、陜西有數(shù)處分院，主要是參照病人的分布，在陜西還托管了幾家小醫(yī)院。

“我們還有三種國藥準字號的新藥。”焦補充道。

記者注意到，建安公司托管、聯(lián)合經(jīng)營的都是專科醫(yī)院。

“民營醫(yī)院行業(yè)要考慮資本實力，找到自己在市場中的位置。專科醫(yī)院、專科形象，可以集中精力和資金來主攻一種病，這樣它就會擁有一席之地、做到最大。”焦安國如此解釋經(jīng)營模式，“但是這樣的專科也有個特點，按照正常模式來運行的話，它不可能做得很大，和綜合醫(yī)院沒法比；但是小而精，比大的綜合性醫(yī)院還要穩(wěn)定。”

有些全國性的專科醫(yī)院就這樣牢牢控制住了自己的地位。有的專科醫(yī)院百分之八九十的病人來自全國各地，面向全國市場，行業(yè)影響也非常大。

焦安國的老家是山西運城，那里民營專科醫(yī)院起步較早。八十年代中國“第一屆專科醫(yī)院現(xiàn)場工作會”在那里召開，當時運城的專科醫(yī)院占全國的四分之一，吸引了各地的患者。

針對“無形資產(chǎn)評估”、“防止國有資產(chǎn)流失”的難點，他并不著急：“現(xiàn)在要改制的國有醫(yī)院很多，是我們在選，漫天要價是正常的；經(jīng)過第三方的核實，會有大家都能接受的合理的價格。”

與對國有資產(chǎn)的評估相比，焦覺得在托管、聯(lián)營中更大的阻力還是合作方的惰性。國有醫(yī)療機構和企業(yè)不一樣，靠貸款基本上還能維持。不用過多精力去研究市場。改制后，要為某個老板打工了，難免出現(xiàn)沖突，為此，醫(yī)院管理公司一般都帶著承諾進門。

“我們1987年就開始做這個，對國營醫(yī)院的理解也是比較深的。當?shù)卣T工都有擔心，我們承諾是‘薪酬不降、員工不下崗’，實際上，經(jīng)營不好的醫(yī)院在傳統(tǒng)模式下結構都不全，缺好多崗位。我們認為每拿過來一個企業(yè)，人員要增加百分之二十。”

醫(yī)院是民生產(chǎn)業(yè)，國家有一個醫(yī)療資源的布局，改制不能倉促；同時政府要下決心，改制不合理或引起社會動蕩的時候，領導要承擔責任。強勢管理是給醫(yī)院補充企業(yè)家的要素。

焦覺得管理公司發(fā)展前景不錯：“每家管理公司管二十家醫(yī)院，這樣覆蓋就會好一些。現(xiàn)在這種格局差不多形成了。去年10月份的醫(yī)院管理公司是171個，我估計今年會超過300個，很多都在注冊，集中在大城市。”

民營醫(yī)院應對“灰色收入”

測量數(shù)據(jù)包括：投訴率、滿意率、回頭率，還有病人介紹來的病人。

在三醫(yī)聯(lián)動改革中，“醫(yī)藥分離”的口號喊了很多年，但一直舉步維艱，沒有明顯進展。

在業(yè)內(nèi)人士看來，主要是利益分配出了問題。

“國內(nèi)有不少人認為醫(yī)藥是一家，尤其是傳統(tǒng)醫(yī)藥，要是說醫(yī)藥分開管理這種說法好像還合理一些。”一位藥學專家表示，“醫(yī)藥分開管理目前主要是為了打擊藥品價格的虛高，但是推行起來很有難度。”

當前醫(yī)院收入里面藥品所占的比例非常高，藥品利潤也很豐厚。醫(yī)院有的非營利、有的屬于營利機構，但是以藥養(yǎng)醫(yī)是個普遍現(xiàn)象。如果真的通過平價藥店把醫(yī)院藥方的營收拿下來之后，東邊不足西邊補，要是按照“國際慣例”來辦，直接后果是診療費用大幅上升，像美國那樣。為了不把醫(yī)院“逼上梁山”，“醫(yī)藥分離”的目標就這么被掛著。實際上，還是體制問題阻礙了問題的解決。

“現(xiàn)在醫(yī)療機構的醫(yī)療支出大于藥品支出，藥品收入大于醫(yī)療收入。整頓藥價需要冷靜分析，當社會成熟度、政府供給能力還不到位的時候，醫(yī)藥分離要特別慎重。”權威人士認為，“否則藥價沒有降下來，醫(yī)療費用反而上升了，老百姓的支出會增加。”

除了“藥價虛高”帶來的“醫(yī)院灰色收入”問題，醫(yī)生的灰色收入也是一大痼疾。

“大夫的注意焦點應該放在病人身上。一個普通的主任醫(yī)師，他在國營醫(yī)院每個月拿五千元，包括了灰色收入，明的大概只有兩千元；到我們這兒，最起碼保障他的基本收入。”焦安國介紹，“我們要求他為病人服務，測量數(shù)據(jù)包括，投訴率、滿意率、回頭率，還有病人介紹來的病人，這種獎勵高于他現(xiàn)有的工資。所以大夫一般都很重視病人的后效。假如哪個醫(yī)藥代表到我們單位去談私下交易的話，押的貨我們會拒付款項。我們就用這種方法來制約他，這跟國營醫(yī)院大不一樣。”

醫(yī)療改革走向“四化”

雖然上海醫(yī)保的覆蓋率高達90%，民營醫(yī)院也還是有生存空間。

“在北京，衛(wèi)生部做了大量的調(diào)查研究，思考以后的工作方向。”據(jù)宋瑞霖介紹，首先是建立投資多元化、服務多樣化、資源配置合理化、管理規(guī)范化的醫(yī)療服務體系和管理體制。投資多元化是產(chǎn)權制度改革，服務多樣化是要滿足不同層次人的需求，資源配置合理化、管理規(guī)范化要堅持政府主導與市場相結合。

其次，有關部門要“完善資源管理、優(yōu)化醫(yī)療資源配置”：政府要滿足公民的基本醫(yī)療，同時投資主體要多元化，發(fā)展社會投資非營利性醫(yī)院，還必須對稅收制度進行改革。

可以預期的是，隨著醫(yī)療改革的深入