10年前，山東省諸城市把全市所有國有(集體)企業(yè)全“賣”了，市委書記陳光從此被戴上“陳賣光”的帽子。今天，這樣的舉措已不那么驚世駭俗。

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也有“陳賣光”。從2000年開始，江蘇宿遷市在衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)推行產(chǎn)權(quán)制度改革，截止到現(xiàn)在，原有的124家衛(wèi)生院已全部進行了產(chǎn)權(quán)置換，10家縣級以上醫(yī)院也進行了產(chǎn)權(quán)置換。目前僅剩下的兩家醫(yī)院正在進行產(chǎn)權(quán)改制.

在全國政協(xié)今年召開的一次研討會上，衛(wèi)生部醫(yī)政司司長吳明江介紹了目前我國公立醫(yī)院體制改革的基本思路。他說，在體制改革中，國家將“大踏步”后退，即政府只直接舉辦部分公立醫(yī)院，包括區(qū)域內(nèi)最有實力的綜合醫(yī)院(含醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)、布局合理的提供基本醫(yī)療的醫(yī)院、婦幼保健院、傳染病院、精神病院、血站和急救中心以及部分社區(qū)服務(wù)中心(站)。

而在今年4月舉行的全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部常務(wù)副部長高強表示，“要規(guī)范有序地進行公有醫(yī)療機構(gòu)改制、改造，其目的是壯大衛(wèi)生醫(yī)療資源，而不是政府卸包袱。衛(wèi)生部門要根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和群眾基本醫(yī)療需求，確定政府所屬醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模和數(shù)量，為群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)，防止和糾正單純賣掉公有醫(yī)療機構(gòu)的做法。”

1 醫(yī)院的苦衷：四不像

“醫(yī)院既不是企業(yè)，也不是事業(yè)單位，它是一個四不像。這種身份錯亂是醫(yī)院改制面臨的最大問題。”杜洪濤對記者說。他是中華醫(yī)院管理學(xué)會醫(yī)院經(jīng)濟管理專業(yè)委員會的秘書長。這位北京朝陽醫(yī)院的醫(yī)生，從1996年開始關(guān)注醫(yī)療市場的變化和醫(yī)院的發(fā)展動向，對北京各大醫(yī)院的經(jīng)營情況如數(shù)家珍。

一方面，醫(yī)院不是事業(yè)單位，因為來自財政的投入在醫(yī)院收入中的份額已越來越小了。“拿北京市級醫(yī)院來說，一共有20多家，市財政﹁年投入才2個億多一點。平均下來一家才1000多萬。光退休職工就吃沒了。剩下都得自己掙。”杜洪濤說。

去年的SAKS危機，不僅引發(fā)人們對公共衛(wèi)生的高度關(guān)注，也促使政府對公共衛(wèi)生進行更多地投入。據(jù)了解，我國已制定全國疾病預(yù)防控制體系建設(shè)規(guī)劃。按照規(guī)劃，國家安排國債建設(shè)投資29.2億元，地方配套資金3S.8億元。國家還計劃建立緊急醫(yī)療救援中心，傳染病專科醫(yī)院等等。農(nóng)村衛(wèi)生方面，2003年中央財政拿出近4個億，用于推動農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作，此外，國家還安排了3.04億元用于貧困地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生墓礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、中醫(yī)及專科醫(yī)院建設(shè)。

但對公有醫(yī)院來說，財政投入并無變化。因為大量資金投入的是公共醫(yī)療設(shè)施，如疾控中心、傳染病醫(yī)院，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等等。

既然醫(yī)院的收入不怎么依靠財政，那么它是不是國企呢?業(yè)內(nèi)人士認為，它面臨的環(huán)境比國企更差。除了所有者缺位、退休職工包袱沉重等國企通病，它還受到嚴(yán)格的價格管制。醫(yī)院人士抱怨說，公有醫(yī)院面對的大部分成本，無論是水還是電，基本是市場價格。而醫(yī)療服務(wù)和藥價，國家都有嚴(yán)格控制，定得很死。當(dāng)然，營利性醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)可以自主定價，但公立醫(yī)院基本都是非營利性質(zhì)。

總的看來，醫(yī)院被簡單地推向了市場，政府不再補貼醫(yī)院。但“斷奶”后醫(yī)院沒有建立新的補償機制，卻仍在沿用計劃經(jīng)濟時期的做法：醫(yī)療服務(wù)的價格由國家制定，且多數(shù)價格低于醫(yī)療服務(wù)成本；藥品銷售維持“順價加價”，即高來高走，低來低走，這使得醫(yī)院不得不擴大藥品的銷售并更愿意銷售高價藥品以獲得最大利潤。

這樣一來，以藥養(yǎng)醫(yī)成為國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的生存之道。在《上海醫(yī)療體制創(chuàng)新與投融資模式探索》課題組的調(diào)查數(shù)據(jù)中，醫(yī)院60%的收入來自于賣藥。課題組組長汪亮認為，目前醫(yī)院的運作方式，使醫(yī)生的價值不能從技術(shù)、科研中體現(xiàn)，而醫(yī)院為了多創(chuàng)收，醫(yī)生就只好給病人多開藥，這不僅造成了很大的資源浪費，而且加重了病人的負擔(dān)。

2 城市醫(yī)院改革：抓兩頭、放中間

最引人注目的是江蘇宿遷市的醫(yī)療改革：當(dāng)?shù)赝ㄟ^掛牌拍賣和協(xié)議轉(zhuǎn)讓的方式，全市所有的公立醫(yī)院全部實現(xiàn)了“民投、民有、民辦、民營”。與此同時，對于“改制”的爭議與指責(zé)也達到了最高潮：職工的舉報，患者的抱怨，媒體的爭論，甚至引起了衛(wèi)生部高層的關(guān)注。

地方醫(yī)院改制到底應(yīng)該遵循哪些底線?衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所顧問莊一強認為，醫(yī)院改制的第一個基本原則是地方政府要承擔(dān)基本醫(yī)療保障，包括救濟醫(yī)療的供給；第二是符合國家法律法規(guī)的規(guī)定，如要防止國有資產(chǎn)流失，要妥善安置醫(yī)院分流人員。

除了宿遷那樣的極端情況，其實大中城市的改革已慢慢形成了一個思路，即“抓兩頭，削中間”，以此承擔(dān)基本醫(yī)療保障。杜洪濤介紹說，目前大中城市的醫(yī)院分三級。抓兩頭是指促進三級醫(yī)院(最高等級醫(yī)院)的發(fā)展，保留一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù))。而“削中間”則是指讓二級醫(yī)院分化和轉(zhuǎn)型。

目前國家對衛(wèi)生需求的引導(dǎo)是，“大病進醫(yī)院(三級醫(yī)院)，小病進社區(qū)(社區(qū)醫(yī)療機構(gòu))。”許多大城市的醫(yī)院改制，也在遵循這樣的思路。上海的政策比較明確，三級醫(yī)院基本不會變動，民間資本不會打他們的主意。而基層的社區(qū)醫(yī)院，政府在加大投入。只剩下中間的二級醫(yī)院，區(qū)級醫(yī)院，上海政府希望賣掉他們，“上海由政府著手，對醫(yī)院布局進行整體規(guī)劃，該搬遷的搬遷，該置換的置換。有些二級醫(yī)院和三級醫(yī)院在同一地區(qū)，存在沖突，那就直接賣掉。這樣財政負擔(dān)減輕了，而老百姓的醫(yī)療也沒耽誤。”杜洪濤說。

在許多地方，處于尷尬地位的二級醫(yī)院，以及部分社區(qū)醫(yī)院，自然成了產(chǎn)權(quán)改革或被托管的對象。

杜洪濤說，二級醫(yī)院的發(fā)展關(guān)鍵，是要明確自己的市場定位，做三級醫(yī)院不想干的活，比如集中于某個專科。在他看來，專科醫(yī)院能對某個群體提供服務(wù)。而大醫(yī)院，則是針對常年病、多發(fā)病，滿足老百姓的大部分需求，但缺乏個性化、專業(yè)化的服務(wù)。

3 誰的權(quán)力大，誰就敢賣？

被財政逐漸忽略的公有醫(yī)院，在面臨生存困境時，必須自己尋找出路。股份制改造、引入民間資本、交由醫(yī)院管理集團托管……各地在摸索種種改制方式。由于中央沒有統(tǒng)一的可操作的政策，各地的醫(yī)院改制，因為不同部門、不同個人在權(quán)力、資金上的差異，呈現(xiàn)出多種模式。

有專家總結(jié)說，與以往所進行的改革一樣，東南沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)首先挑起了醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的重擔(dān)。而這一次的實驗田不止一處，所嘗試的模式可以歸結(jié)為江蘇宿遷的“全部醫(yī)院一賣了之型”、福建部分地區(qū)的“吸引投資將小醫(yī)院做大型”、廣東的“引進外資，先打破國有醫(yī)院壟斷，再談國有醫(yī)院改制型”、上海長航醫(yī)院的“引入醫(yī)院管理公司，只交易管理權(quán)型”以及近日上海整體推進的“抓大放小，先將小醫(yī)院改為民營型”等等。

地方醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革要涉及的部門非常多，包括國資局、財政局、稅務(wù)局、工商局、衛(wèi)生局、審計局、勞動局和房地產(chǎn)局等等。在中央仍沒有出臺具體政策時，一些地方政俯出臺了自己的文件，進行了大膽的嘗試，對此衛(wèi)生系統(tǒng)給予了默認。

在基層醫(yī)療機構(gòu)以及參與改制的民間資本看來，目前許多宏觀政策比較虛，不具備可操作性，而且配套政策也沒有跟上。“到處都是阻力。從稅收政策到人事問題，職工身份轉(zhuǎn)換，各方面困難太多。中央政府、衛(wèi)生部沒有明確可操作的政策，底下各行其是。”中國醫(yī)療投資盈運網(wǎng)CEO劉騰蛟對記者說。在他看來，公立醫(yī)院的改革需要財政、人事分配、投融資和社會保障政策等多方面配套政策。

在引人民間資本時，醫(yī)院的所有者往往是模糊不清的。“各地很不一樣。有的地方是地方政府主導(dǎo)，政府出臺一個文件，要求加速改革，列出哪幾個醫(yī)院要賣。先進行資產(chǎn)評估，比較公開的是競標(biāo)拍賣，當(dāng)然其中涉及人員處置問題。而且衛(wèi)生局肯定要扮演某種角色。在某些地方，政府沒有明確政策。而院長比較主動，他就去找衛(wèi)生局，然后跟政府協(xié)商。這樣的改制過程比較慢。”劉騰蛟說。由于醫(yī)院的所有者由誰來代表并不明確，所以在地方實踐中，誰的權(quán)力大，誰就敢賣。

4 托管：擱置產(chǎn)權(quán)的處理方式

擱置產(chǎn)權(quán)的托管，也成為一個正在摸索的辦法。杜洪濤說，這是產(chǎn)權(quán)改革的一種漸進和過渡方式。托管并不涉及國有資產(chǎn)，比較容易操作。職工的身份也沒完全轉(zhuǎn)換。

今年5月，南京的三級甲等醫(yī)院——東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院對二級醫(yī)院南京下關(guān)醫(yī)院施行托管。根據(jù)委托管理規(guī)定，下關(guān)區(qū)衛(wèi)生局與中大醫(yī)院共同保證下關(guān)醫(yī)院實行“三個不變，一個確保”：即托管期間現(xiàn)有資產(chǎn)的權(quán)屬關(guān)系不變；下關(guān)醫(yī)院職工身份不變；財政補助渠道不變；確保下關(guān)醫(yī)院國有資產(chǎn)保值增值。委托合作期限暫定15年。托管后，下關(guān)分院作為中大醫(yī)院分支醫(yī)療機構(gòu)，中大醫(yī)院有權(quán)對下關(guān)分院現(xiàn)有資源進行重新整合，全面自主進行管理和經(jīng)營，并大力推行人事分配制度改革。

劉騰蛟說，對管理公司來說，在簽訂協(xié)議時一般都會簽訂兩個協(xié)議，一個是托管協(xié)議，一個是注入資金協(xié)議。注入資金的協(xié)議有利于管理公司投入更多的資金幫助醫(yī)院更新設(shè)備，提高效益等，當(dāng)托管到期的時候，管理公司可以按照接管時的評估價對醫(yī)院進行收購，達到低成本擴張的目的。這是一個長時間的協(xié)作，需要雙方都有相當(dāng)?shù)哪托浴Ｈ绻淮涡再I斷的話，這種心理沖擊會更大，不利于管理公司的管理。因此，從取得經(jīng)營權(quán)到最后經(jīng)營權(quán)和產(chǎn)權(quán)兩者兼得的過程中，托管能夠給職工在心理上預(yù)留一些過渡空間。

目前新興的醫(yī)療集團，大都是從原來的公立醫(yī)院通過不同方式組建起來的。比如，通過兼并控股而組建的鳳凰醫(yī)院集團、通過技術(shù)業(yè)務(wù)聯(lián)合的南京鼓樓集團、連鎖經(jīng)營的沈陽博愛集團、多元復(fù)合型的上海瑞金集團，還有青島的海慈集團、黑龍江中醫(yī)醫(yī)療集團等等。

杜洪濤說，醫(yī)院集團的優(yōu)勢在于，通過資產(chǎn)重組，使醫(yī)院規(guī)模達到比較合理的程度，從而提高了資源利用效率(降低運行成本)，服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量均有明顯提高。另外，由于集團成員之間的服務(wù)分工和優(yōu)勢互補，大大提高了集團的整體競爭力和市場占有率。