上海的醫(yī)療體制改革，在歲末年初之際，再一次成為了人們關注的焦點。

管辦分離的新動向

衛(wèi)生領域的“管辦分離”將成為上海市政府今年重要改革內(nèi)容之一。日前，上海市政府經(jīng)濟體制改革辦公室社會事業(yè)和保障體制處處長鐘賢賓表示，上海申康投資有限公司的轉型將是改革內(nèi)容的重要體現(xiàn)。

據(jù)悉，今年年初，申康公司將改名為“上海市醫(yī)療衛(wèi)生管理中心”。按照“管辦分離”的思路，申康公司將作為辦醫(yī)主體之一，管理衛(wèi)生局下屬市級醫(yī)療機構。也就是說，上海申康投資管理有限公司正在從以前單純的醫(yī)療投融資機構，逐漸轉變?yōu)橐粋€“醫(yī)院管理中心”。

申康公司的一位知情人透露，按照改革思路，今后申康公司和衛(wèi)生局的關系，就好比文化領域“文廣集團”和“文廣局”的關系，衛(wèi)生局將逐漸把管理醫(yī)院的任務交給申康公司，而申康下轄的眾多市級醫(yī)院就好比文廣集團下屬的各個媒體。

但是，這位知情人表示，其中最大的麻煩就是衛(wèi)生局和申康公司之間不存在一個文化領域類似“宣傳部”的機構，來調節(jié)雙方的關系。

至于申康成立之初的“投融資”定位，這位人士表示，按照衛(wèi)生部的最新思路，今后“產(chǎn)權改革不是重點”，因此申康今后將更多承擔管理醫(yī)院的職能。

“激進”的課題

從什么樣的時間起點來回溯上海從激進到謹慎的醫(yī)改歷程，這應該從2003年出籠的一份報告說起。

“將包括國內(nèi)知名的華山、瑞金醫(yī)院在內(nèi)的35家三級醫(yī)院組建成醫(yī)療集團，200多家二級醫(yī)院、區(qū)級醫(yī)院，將以連鎖的形式，組建一批醫(yī)療公司，無償劃歸或平價回購三級醫(yī)院國有資產(chǎn)，醫(yī)療集團50％～60％的國有資產(chǎn)可向國際資本進行出讓，醫(yī)療公司的50％～60％國有資產(chǎn)可向民間資本出讓，集團和公司的其余資產(chǎn)作為股權投入，收益作為醫(yī)保資金的補充。上海市政府將逐步退出三級醫(yī)院，但仍控制1／3左右的三級醫(yī)院，以確保公共醫(yī)療的提供和平衡就診費用。”這是《上海醫(yī)療體制創(chuàng)新與融資模式探索》課題報告最引人矚目的內(nèi)容，也是該方案被人認為太“激進”的主要原因。

2002年6月10日，對醫(yī)療體制改革的問題進行深層次研究的《上海醫(yī)療體制創(chuàng)新》課題組正式成立。而在這一課題組成立之前的3月，上海申康投資有限公司成立，開始了它肩負著的上海衛(wèi)生投融資改革的探索歷程。這標志著上海社會事業(yè)投融資改革試點正式啟動。按照設想，作為政府投資主體，申康公司將逐步承擔政府辦醫(yī)中的非營利性固定資產(chǎn)投資職能。

2003年3月中旬，課題初步完工。緊接著，上海市政府有關權威部門在認可其方向和大部分內(nèi)容的基礎上，也提出了一些修改意見，并計劃于4月底召開專家評審會。

也是在這年，被上海衛(wèi)生界驚嘆為“比往年任何一屆膽子都大”的衛(wèi)生工作會議于3月份召開。會上，上海市副市長楊曉渡表示，要重點深化公立醫(yī)療機構、積極推進多元化辦醫(yī)等6項改革，“今后3年內(nèi)，力爭使民營非營利性醫(yī)療服務量達到非營利性醫(yī)療服務總量的20％左右。”在推進衛(wèi)生投融資改革方面，楊曉渡重點講到要充分利用申康公司投融資平臺，“抓緊完成資產(chǎn)一次性注入工作”，“抓緊研究推動組建醫(yī)療集團和公立醫(yī)院轉制的試點”，同時，各區(qū)縣也可研究申康模式，“結合各自實際推進衛(wèi)生投融資改革”。

而在同時出臺的7號文件《上海市市級衛(wèi)生事業(yè)投融資改革實施方案》，明確了由上海申康投資有限公司負責實施市級衛(wèi)生事業(yè)的投融資改革，并詳細闡述了其運作方法。7號文件重點明確了幾個“基本原則”：一、衛(wèi)生事業(yè)的投融資機制改革，要與衛(wèi)生事業(yè)的管理體制改革同步推進，政府部門將從“辦衛(wèi)生”轉變?yōu)榫C合運用經(jīng)濟、法律和行政等手段“管衛(wèi)生”；二、明晰衛(wèi)生事業(yè)單位的產(chǎn)權關系，推進醫(yī)療機構的成本核算、企業(yè)化管理和資產(chǎn)運作，實現(xiàn)政府投資效益的優(yōu)化；三、充分調動衛(wèi)生系統(tǒng)及其他社會投資主體的積極性，形成面向社會的政策入口，形成政府與社會投資的合力。

在得知這個方案之后，一直試圖進入上海醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的華源等幾家業(yè)外資本，都感到“很振奮”。

然而“天有不測風云”，隨后爆發(fā)的“非典”，讓有關課題的流程不得不往后推，直到8月底。參加評審會的7位專家，總體上對該方案予以肯定。

9月底，市權威部門對課題的意見出臺，表示操作該方案尚有一定困難。而當初課題通過評審之后，即在徐匯區(qū)進行試點的設想，隨著徐匯區(qū)政府有關部門官員的輪崗，也未能實現(xiàn)。　

轉向漸進的《意見》

2003年12月8日，上海市發(fā)改委印發(fā)《關于本市促進社會辦醫(yī)和發(fā)展民辦醫(yī)療機構若干意見》（以下簡稱《意見》）（70號文件），宣告了上海醫(yī)院改制最終舍棄了“激進”方案，而選擇了“漸進”模式。

《意見》的醞釀始于2003年初，以“進一步推動‘三醫(yī)’聯(lián)動改革，推進醫(yī)療衛(wèi)生服務體制的創(chuàng)新”。而一直是上海民營醫(yī)院“可望不可及”的醫(yī)保，《意見》也提出，凡符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，提供基本醫(yī)療服務的社會辦醫(yī)療機構，其醫(yī)保定點資格與政府所辦醫(yī)療機構同等對待；原已納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構改制為社會辦醫(yī)療機構的，要進行醫(yī)保定點資格的再認定，符合定點管理規(guī)定的原則上可保留定點資格。

事實上，這也是到目前為止上海出臺的第一個主要針對民辦醫(yī)療機構的文件。

但是，民營醫(yī)院看起來似乎并不是特別的“歡欣鼓舞”。上海一家規(guī)模相對較大的民營醫(yī)院院長坦言，該文件“范圍、步子太小”：比如《意見》規(guī)定，各級政府按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與布局，集中力量辦好社區(qū)衛(wèi)生服務中心、區(qū)（縣）區(qū)域醫(yī)療中心和市級三級醫(yī)院，健全基本醫(yī)療服務主體框架，確保公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務。“這也就意味著我們只能投資‘主體框架’之外的少量二級乙等醫(yī)院，特別是一些‘資源配置不合理、區(qū)域性重復設置’的企業(yè)辦醫(yī)院。”

讓民營醫(yī)院們放心不下的還有醫(yī)保。盡管《意見》明確表示給予社會辦和政府辦醫(yī)療機構同等的醫(yī)保定點資格，但對已經(jīng)是“僧多粥少”而不得不進行總量控制的上海醫(yī)保來說，新辦醫(yī)院能否進醫(yī)保，現(xiàn)在還是一個未知數(shù)。

但公允的說，在當時的條件下，能出臺這樣的政策是很不簡單了。《意見》有關起草單位已經(jīng)“用足了現(xiàn)有的政策”。

有知情人士透露，《意見》的出臺，當初也是為了配合推動、落實當年2月份上海市人民政府辦公廳向各級有關單位印發(fā)的《上海市市級衛(wèi)生事業(yè)投融資改革實施方案》。

可是，籌劃了大半年出臺的《意見》，讓這位知情人士感到了“困惑”：“在一些問題上，《意見》不但不是對7號文件的支持，反而有了矛盾，甚至是修正和限制。”他舉了一個例子，“比如7號文件是鼓勵各種資本進入醫(yī)療領域，也支持市國有資產(chǎn)包括市級3級醫(yī)院這一塊的醫(yī)療機構拿出來進入投融資平臺，但現(xiàn)在的問題是，按照《意見》的限定，幾乎沒有多少東西可以拿出來搞投融資。”