醫療體制改革是個世界性的難題，沒有哪種模式真正獲得了長久、持續的稱贊：美國的市場模式被指效率太差；英國注重公平的福利化模式使得政府不堪重負；韓國醫療改革曾經因為醫生大罷工而作罷；新加坡的號稱是效率極高的公私功能互補型模式難以被復制；德國的公共合同式體制的患者費用過高問題得不到解決，等等。日前，國務院發展研究中心的一個課題報告明確指出，我國醫療體制改革總體上不成功。旨在治理“看病難、看病貴”的改革使得“看病難、看病貴”問題愈加嚴重，這種與目標相違背的改革異化原因何在？是改革方案的失誤，改革價值觀的錯誤，還是改革方案貫徹的不足？其實，醫療體制改革跌倒了并不可怕，關鍵是找準原因，對癥下藥，早日促成新醫療改革方案的出臺。

我國醫療體制改革簡史

我國成型于２０世紀５０－６０年代的醫療體制可分為兩個系統：以醫療合作制為基礎的農村衛生體制；以公費醫療和勞保醫療為基礎的城鎮醫療衛生體制。在醫藥價格完全被控制、醫院公益性明顯的基礎上，這一體制保障了衛生事業的發展與進步。８０年代，我國開始了經濟體制的市場化轉型，醫院、醫療體系廣泛地參與了其中：醫藥產銷的市場化；公費醫療和勞保醫療成為企業、政府辦“社會”的詬病之一；因為醫療機構服務差、發展滯后、政府財政負擔重而引發了以醫療機構激勵機制改革為基礎的市場化；農村合作醫療也解體了。９０年代后期，國有企業改革進入“產權化”階段，醫療體制的基礎又一次被大動手術：以“分擔”為特征的基本醫療保險制度誕生；“抓大放小”、“有所為有所不為”、“向改革要資金”、“國退民進”等國有企業產權改革思想被移植到了醫療體制改革之中。２０００年以后，城鎮醫療機構實行分類改革并推行基本醫療保險、農村以合作醫療制度為基礎的改革同時鋪開。

醫療體制改革帶來的弊端使得衛生事業發展嚴重滯后，在這次國務院發展研究中心與世界衛生組織聯合完成的課題報告中，提到了一系列令人擔憂的數字，國內截面數據：目前每年有接近５０％的人應該到門診看病、３０％的人應該住院，但他們卻因各種原因得不到救治。目前在城鎮地區，醫療保障（保險）制度所覆蓋的人群大約有１億人左右，不足全部城鎮從業人員的半數，在農村地區，則只有全部人口的１０％左右。目前，全國８０％的醫療資源集中在大城市，其中３０％又集中在大醫院。目前，城鎮衛生費用超過３／４。國際橫向比較數據：在２０００年世界衛生組織對成員國衛生籌資與分配公平性的評估排序中，中國政府支出３９．４％的費用比例列在第１８８位，在１９１個成員國中倒數第四，而印度的公共投入只占衛生總費用的１７．９％，但按照世界衛生組織的評估排位，其公平性在全球居第４３位。縱向數據：原來政府、社會（企業）和個人投入各占１／３，但現在政府預算衛生支出所占比重，由１９９１年的２２．８％下降為２００１年的１５．５％；同期社會衛生支出比重由３８．４％下降為２４％，而居民個人衛生支出比重由３８．８％上升為６０．５％。２００１年三方支出分別為８００億、１２３６億和３１１３億元。

由此，媒體聲討醫療體制改革思路的高潮到來了。

改革方案失敗的背后　

在這場否定１９９７年以來的醫療體制改革方案的媒體行動中，應該冷靜思考三個問題：結果的失敗是否就是方案的失敗？制度設計是否真像該報告中所說的缺乏正確的價值觀？是否是因為缺乏有效的政府管理使得正確的制度設計出現失敗？

實際上，關于醫改設計中“主體”爭論從２００３年“非典”后就非常熱鬧，簡單來說，焦點在于：市場為主導還是政府主導。否認者的理論基礎是，首先，患者與醫生之間存在信息不對稱，而且談判力量明顯偏向醫生一方，供給方誘導消費現象嚴重。其次，醫療服務中部分產品是公共產品或者是準公共產品（主要指基本醫療服務和公共衛生服務），原因在于其不具有排他性和競爭性，消費基本的、公共的醫療服務對于公共安全、人道主義而言不是公民的自我需求，而是必須需求，公共衛生很難杜絕吃“免費午餐”的人。

然而，從來沒有看到過徹底的市場化支持者，政府公布的制度設計方案中從來都沒有提到市場為主導一詞，首先，當前改革的總體指導方針，１９９７年１月１５日公布的《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中指出：“舉辦醫療機構要以國家、集體為主，其他社會力量和個人為補充。”、“醫療衛生事業的改革與發展要堅持為人民服務的宗旨，正確處理社會效益和經濟收益的關系，把社會效益放在首位。”即使是鬧得沸沸揚揚的菏澤精神病醫院的改革，專家認為，只要按原定方案實施，公共衛生供給不會受到過多的沖擊，然而遺憾的是，包括資產流失、藥費上漲、不能保證公共衛生需要等情況卻在改革后屢屢發生。其次，鄉鎮衛生院的改革雖然開始于２０００年的一賣了之的江蘇宿遷模式，但是２００１年５月出臺《關于農村衛生改革與發展的指導意見》中卻指出：“農村衛生機構要以公有制為主導，鼓勵多種經濟成分衛生機構的發展。鄉鎮衛生院可以由政府和集體投資舉辦，也可以合作經營。”同時規定鄉鎮衛生院為非營利衛生機構；接下來在２００２年１０月１９日出臺的《關于進一步加強農村衛生工作的決定》也沒有提出賣掉所有的衛生院，不僅如此，還要求一個鄉鎮原則上應保證至少有一所。最后，這次媒體聲討醫改制度設計的行動中，承接２０００年２月２１日國務院辦公廳轉發的《關于城鎮醫藥衛生體制改革指導意見》的《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》成為提出市場化方案的替罪羊，然而從中我們不難看到這樣的字眼：“現有醫療機構性質的劃分應遵循如下原則：自愿選擇和政府核定相結合；非營利性醫療機構在我國醫療服務體系中占主體和主導地位；符合區域衛生規劃，優化衛生資源配置。”

就醫院自身的激勵約束制度改革而言，這倒是從８０年代中期以來，包括１９９７年的《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中已經明確了的，上述兩個基礎性的農村衛生體制改革指導文件也對完善農村衛生機構尤其是鄉鎮衛生院的運營機制提出了原則性的、具有一定可操作性的機制改革方案，而在上述的城鎮醫療體制改革的兩個基礎性指導文件中也提到了激勵約束機制的改革。實際上對于醫院內部的改革，連批評醫改方案不成功的專家也抱有認同的態度，并指出國外以政府為主導的醫療模式對于醫療機構的激勵約束機制的建立并不排斥。

因而，我們需要探索的不是表象的醫療改革不成功，也不要去指責方案的價值觀念不正確，甚至也不應去否認醫療監督體系大方案的完善性（很難從《關于衛生監督體制改革的若干意見》文件中找到明顯不妥的地方）。那么究竟是什么原因造成了如今“不成功的結果呢？”。通過對大量的案例研究總結發現，改革方案無法貫徹、細化不足、遭到曲解是改革失敗的主要因素，而其根本的原因在于：

首先，醫院資產地方化。整體方案中，市場化為補充、政府主導、非營利醫療機構內部良好激勵約束機制健全的醫療機構體系的設想并沒有錯，但是醫療機構的資產是隸屬于各級行政機構的，而按照財權事權相統一的財政支出原則，地方政府成為當然的財政支出者，這就形成了對于醫院資產的去留、改革各級地方政府說了算的格局（實際上這也是過去地方企業ＭＢＯ改革屢禁不止的重要原因）。于是，雖然國家一級的改革方案中給出了具體的財政投入要求，但是地方政府由于財政拮據，紛紛放棄這塊還能通過市場化帶來不少收益的資產，以完成其他更為重要的社會穩定任務，即使是財政富足的地方行政機構也可以從改革中獲得更多的財政紅利，產權改革模式從而得以嫁接。

其次，公共衛生體系建設的系統化制度安排供給不足。公共衛生體系成了一些獨立機構的代名詞，包括血防機構、婦幼保健機構、疾病控制機構等。而農村公共衛生體系的建設卻越來越被改革者淡忘，最初制度設計的時候，鄉鎮衛生院是這一職能不可替代的執行者，但是改革者卻往往忽略了這些，或者希望可以通過購買來實現公共衛生產品的供應。實踐證明公共衛生服務很難市場化，因為監督、管理都跟不上，市場化的條件還不夠。城市里，精神病醫院是不是屬于公共衛生體系？我想至少應該大部分是的，但是一些地方政府為了甩包袱也對這些醫院進行了產權改革。再比如，公共衛生服務如何和一般衛生服務機構（包括營利性的和非營利性的）相互銜接問題，２００３年“非典”就暴露出一些醫療機構見利忘義的本性，公共衛生體系的建設在制度設計上還須改進，包括城市和農村兩個部分。

第三，醫院的激勵約束機制與提升醫藥價格相生。以醫療收入為中心的內部考核機制、以利潤為目標的醫院經營方針使得醫療費用大幅度上漲，和這相伴生的是“以藥養醫”制度，對于醫療檢測服務收費控制的制度呈真空狀態。

第四，對非營利醫療機構的資源配置沒有合理規劃。城市里，醫療資源配置過于向大醫院集中，包括醫生、醫療檢測設備、醫療服務項目等，形成了社區醫院冷冷清清、大醫院一些常規的醫療服務也是人滿為患的格局，這和患者在醫療消費方面存在的信任危機相關。研究發現，包括配套的醫保制度、社區醫療服務資源的配置上存在的諸多問題助長了這種人為的信任危機。農村的情況也差不多，一些簡單的醫療問題，鄉鎮衛生院由于設備、人力配置不足都不能替患者解決好。最后雙向轉診制度還沒有很好地建立起來，大醫院包攬的心態還很突出。

第五，中央財政供給不足。中央財政在公共衛生事業、在落后地區的基本醫療保障等方面投入力度不夠，中央財政從衛生事業的過度退出，加大了地方醫療水平的不平衡，無形中助長了地方醫療改革的畸形發展。

第六，監督體系實施起來難度頗大。市場經濟需要很好的監督，否則就容易走彎路，如今包括“農村兩網建設”、醫療價格監督、醫療服務質量監督在內存在的問題不小，衛生監督的人員、機構、經費、機制和制度保障方面都存在缺陷。最明顯的就是衛生資產改