醫療服務走向市場化并不是改革失敗的根源，而失敗的根源在于市場化改革中存在大量的制度缺失和制度錯位

醫療服務遞送體系的改革

關于中國醫療體制病象的“市場化診斷”，往往把主要的批判矛頭指向醫療服務提供者的日益商業化和市場化，既然一切的弊端都是迷信市場競爭所致，那么藥方也就非常明顯。如果在醫療服務遞送體系中全面恢復公立機構的主導，并且恢復對醫療服務和藥品的價格控制，那么醫療費用大幅攀升的現象就可得到遏制。有跡象表明，放棄市場化的改革方向，讓政府醫院與社會非營利醫院成為衛生服務體系的主體，從而體現醫療衛生事業的社會公益性質，已經成為衛生部制定進一步醫療改革新方案的主導思路。

“市場化診斷”與“放棄市場化”的藥方涉及到若干重大問題，其中包括：1）醫療服務提供者的市場化程度；2）醫療服務提供者的組織形式；3）兩者與醫療費用上漲的關系；4）強化市場競爭與推進社會公益事業的關系。

首先，如果我們把市場化定義為主要收入來源為服務收費而不是國家撥款，那么的確目前我國的醫療服務提供者已經高度市場化。圖10顯示，即使在衛生部所屬的綜合醫院中，政府撥款也僅占平均收入來源構成中很小的比重，醫院的主要收入來源是醫療服務收費和藥品出售。由此可見，決定著醫院收入的主要因素就是其在醫療服務市場中所能爭取到的份額，而在目前醫藥不分的體制中，醫療服務的份額越高，藥品出售額也就越大。毫無疑問，主宰著醫院行為的最重要因素是市場力量而不是政府撥款。在這個意義上，哪怕是衛生部門所屬的醫院，也的確高度市場化了。

接下來的問題是，醫療服務的高度市場化與醫療服務提供者的組織形式是什么關系？在中國，一個流行的觀念認定，醫療服務是公共產品，因此提供這一產品的組織主要應該是公立組織，方能呈現醫療服務的社會公益性質。在沒有患有“美國病”的發達國家，醫療服務機構應該以公立機構為主。

但是，實際情形并不完全如此。事實上，多數發達國家的醫療服務并不見得是以公立機構為主。如果僅僅考察二級醫療服務機構，也就是醫院，那么表1的資料顯示，公立醫院為主、公立民間并存以及民營醫院為主的模式都存在。值得注意的是，那些公立醫院為主的國家都是建立了全民公費醫療體制的國家。恰恰在這些國家，公立醫院的改革如火如荼，從內部市場制到有管理的競爭，甚至走向法人化和民營化等等，不一而足，其共同點都是引入市場機制，實現公立醫院部門的治理變革。實際上，這一改革浪潮正是遍及世界各國的新公共管理運動的一個具體范例。

認定發達國家醫療服務的主體是公立機構，這一見解如果僅僅針對二級醫療服務提供者，還多少靠譜；但是，如果把初級醫療服務考慮進去，那就頗為離譜了。幾乎在所有市場經濟體中，初級醫療服務的主要提供者全科醫生都是自雇人士，要么獨立開業，要么以合伙制的組織形式行醫，即使是在公立醫院占主導地位的英國也不例外（Folland, Goodman, and Stano 1997：533）。在實施內部市場改革之前，英國的全科醫生們是NHS體系之外的獨立承包商，他們領取底薪，然后NHS管理部門根據其服務的人數支付額外的醫療費（Scott 2001：108）。由此可見，在發達國家中，初級醫療衛生服務是高度市場化的，即使在公費醫療體制之下也不例外。

至于中國，圖11和圖12中的數據說明，無論是醫院還是鄉鎮衛生院，民營者只占很小的比重，而絕大多數依然為政府所辦。在2002－2004年間，政府辦醫院和鄉鎮衛生院的比重不但沒有降低，反而有所升高。政府辦的醫療服務機構不僅在床位數上占大頭，而且在醫療服務市場份額上也占大頭。圖13顯示，衛生部門無論是在診療還是在住院上的市場占有率都呈現逐年攀升的態勢，而診療市場占有率的攀升勢頭更猛。這一發展態勢已經或者正在顯示出衛生部門所屬醫院在醫療服務市場所具有的壟斷地位。

公立醫院成為以提供服務換取收入（service-for-fee）的組織，從而在醫療服務領域形成沒有民營化的市場化格局，這并不是中國獨有的現象。實際上，在發達國家中的公立醫院，也出現了類似的變化。根據世界銀行專家的研究，全球性公立醫院的改革以如下三種模式展開：

1. 自主化：公立醫院依然是公共部門的一部分，但其所有日常事務的控制權完全從官僚等級體系轉移到醫院的管理者的手中；在財務上，國家設立定額預算（norm budget），醫院在預算范圍內可以自主支配財務收支；監督權力依然掌握在官僚體系之中，一般而言以某些績效指標作為衡量標尺的問責機制建立起來，有時會引入“績效合同制”（performance contract）。

2. 法人化：公立醫院獨立于公共部門（或政府部門），成為一個法人實體（corporate entity），并且建立法人治理結構（corporate governance）。政府部門作為其主要發起人，在醫院董事會中占據重要地位。醫院完全以民營實體的方式，無論是營利性還是非營利性的，參與到醫療服務市場中的競爭。醫院必須自負盈虧，而且有可能走向破產。

3. 民營化：公立醫院轉型為民營實體，無論是營利性還是非營利性的。政府解除對醫院的直接控制，從其法人治理結構中撤出。國有資產以各種方式向民營化醫院的運營者出售（Harding and Preker 2003）。

中國公立醫院的改革也不脫這三種模式；但是迄今為止中國公立醫院的改革主要在自主化的模式中打轉，并沒有走向法人化，更不要提民營化。實際上，中國政府自2000年推出的城鎮醫療機構分類管理的改革措施，也就是將醫療機構分為非營利性與營利性兩類進行管理，在一定程度上為公立醫療機構的法人化甚至民營化開辟了制度空間。在實際的操作中，雖然大批醫療機構已經冠名為“非營利組織”，但它們依然是公立機構，同原來的事業單位沒有多大差別。它們同政府部門的行政關系也沒有實質性的改變。衛生部作為醫療服務業的監管者同時又是大量醫療服務機構的主辦者，這一體制導致醫療衛生資源配置中利益沖突的現象在所難免。第三次國家衛生服務的調查數據顯示，在2003年以前的五年間，政府醫療衛生財政支出持續增加，但支出重點集中在醫院、衛生院和中醫院，而“一些符合公眾利益、具有更大社會效益的預防保健、基本醫療服務和農村衛生事業等項工作，卻因籌資困難發展緩慢，甚至有些已開展的工作難以為續”（衛生部統計信息中心 2004：181）。

在這樣的情況下，把醫療體制進一步改革的方向定位為恢復公立醫療機構的主導性并放棄市場化，就顯得無的放矢。公立醫療機構的主導性正是我國醫療服務遞送體系的現實，根本就無需恢復。恰恰相反，目前中國醫療服務遞送體制中的一大問題在于公立醫療機構的過分主導性甚至壟斷性。以上所展示的官方統計數字已經昭示，正是政府醫院，一方面成為政府醫療衛生投入的吸金庫，另一方面還以壟斷者的地位在醫療服務市場上大展拳腳。

無論是“市場化診斷”的提出者還是“放棄市場化思路”的倡導者，都對公立醫療服務機構抱有某種一廂情愿的看法，即認定惟有公立機構才能有效地承擔社會責任，具體而言就是控制醫療服務的價格，為老百姓造福。他們同時對公立醫療機構的民營化抱持一種恐懼心理，唯恐民營化轉型會帶來醫藥價格的進一步上漲。在他們看來，似乎只有公立機構才有可能承擔社會責任，推進社會公益，而民營組織（尤其是營利性民營組織）大多只關心私利。

實際上，國際衛生政策研究界有關醫療服務提供者的所有制形式與醫療費用之關系的研究顯示，兩者之間沒有明確的關系。民營機構的發展與社會公益的推進，也不一定必然負相關。實際上，只要存在著將收入與服務量聯系起來的激勵機制，哪怕是公立機構，也照樣會千方百計誘導過度需求，從而引發醫療費用的上漲。如果公立機構擁有某種壟斷地位，損公肥私的情形便會雪上加霜。中國醫療服務遞送體系的現狀已經充分說明了這一點。如果政府付費合理，那么營利性醫院照樣會像公立醫院一樣，承擔各種公共衛生服務。政府向民間營利性機構購買公共服務（包括公共衛生服務）的例子在市場經濟國家比比皆是，研究所謂“公共服務民間提供”或者“公共產品民間生產”的著作也層出不窮。

當有關論者和決策者糾纏于醫療服務市場化與其費用上漲的關系之時，中國醫療服務遞送體系的一大重要問題，即初級醫療服務和二級醫療服務缺乏制度化的分工，反而沒有引起人們的高度重視。換言之，我國醫療服務遞送體系中缺乏一種守門人（gatekeeper）的機制，非急診病人可以直接到本來應該提供二級醫療服務的醫院去尋求初級醫療服務。與此相對應，我國的全科醫生（GPs）以及全科醫療服務（general practice）還是一個新鮮事物，不僅數量少、服務質量普遍較低、本身在醫療服務體系中的定位不清，而且不為民眾所了解。

值得注意的是，在世界上的眾多國家，全科醫療服務不發達并且在初級和二級醫療服務之間缺乏制度化分工的國家屈指可數，其中在發達國家中，只有管理型醫療興起之前的美國以及法國屬于這種情況。這一制度化分工的缺失往往被視為醫療服務體系的一個弊端，因為這一因素實際上是導致美國和法國醫療費用偏高的原因之一。美國在管理型醫療（managed care）興起之前，大多數非急診病人可以直接到醫院去尋求初級醫療服務，不必經由全科醫生轉診（Mechanic and Rochefort 1996: 258）。由于全科醫生在和專科醫生的競爭之中總是處于不利的位置，由此導致美國全科醫生與專科醫生之比遠遠低于OECD國家的平均值。一般而言，專科醫生的報酬要比全科醫生高，讓全科醫生同專科醫生一同競爭初級醫療服務顯然不利于醫療資源的有效配置。針對這種情況，美國政府力圖通過政策加以調整；而某些民營保險公司也在其保單中設立了全科醫生充當守門人的條件。管理型醫療模式興起之后，全科醫生和醫院同醫療保險者走向一體化，亦即全科醫生成為管理型醫療組織的雇員或承包商，并且在組織內部實際上扮演了守門人的角色，從而彌補了原有制度的缺失。在法國，守門人體制的