對于中國醫療體制改革來說，這一年將是一個具有里程碑意義的年份，一場全國性的有關醫療改革是否成功的討論牽扯了億萬人的神經。對于這場關涉到全國人民切身利害的大爭論，人們給予了太多的關注與期待。

歲末回首，討論尚未塵埃落定，我們甚至仍可追蹤爭論的余緒，這也不免給予身處局中的我們帶來觀察上的遮掩，因而審慎與理性將是我們隨行的必要準備。

眾矢之的的市場化

從1985年開始，中國的醫療體制改革正式拉開了帷幕，改革伊始缺乏既定的明確目標，因而也注定了這是一場命運多舛的征程。行至2005年，中國的醫療體制改革所積累的問題愈演愈烈。“看病難、看病貴”已成為百姓的一塊心病，衛生部公布的第三次全國衛生服務調查數據顯示：我國約有48.9％的居民有病不就醫，29.6％應住院而不住院。現象觸目驚心，然而個中的原由與本質何在，大家卻各執一詞，爭論不休。

仲夏7月，這場爭論終于達到白熱化，一發不可收拾，其導火索來自于國務院發展研究中心社會發展研究部一份《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》的報告。該報告認為，中國20年的醫療改革基本上就是商業化、市場化，而商業化、市場化的服務方式必然導致醫療服務資源在層次布局上向高端服務集中，在地域布局上向高購買力地區集中，從而使醫療衛生服務的可及性大大降低。報告的矛頭直指醫療服務的市場化，為此報告進一步指出，中國醫療改革應該回歸其公共服務產品的本質，回到政府主導的全民醫保道路上來。 

無獨有偶，在此之前，衛生部政策法規司司長劉新明亦曾表達過類似的觀點，2005年5月4日，衛生部下屬的《醫院報》頭版頭條刊發其一次內部會議講話，文章題為“市場化非醫改方向”，在文中他指出造成“看病貴、看病難”等現象的根源，在于我國醫療服務的社會公平性差、醫療資源配置效率低，要解決這兩個難題，主要靠政府，而不是讓醫療體制改革走市場化的道路。

這一觀點甫出，即被迅速地解讀為衛生部關于醫療體制改革問題的表態，而后來衛生部部長高強7月1日的講話更是引起了社會的普遍關注，在這次由中宣部組織的形勢報告會上，高強部長則明確地指出，公立機構不能賣光、改凈，其運行機制要體現公益性質，完善保障措施。高強部長透露，醫療衛生體制改革應該堅持以政府為主導，同時發揮市場作用的方針，同時他還提出三條醫改原則：引入市場機制的同時，堅持適合我國國情，不盲目照搬外國模式；醫療衛生機構不能變成追求經濟利益的場所；政府應該承擔公共衛生和維護居民健康權益的責任。

至此，由2000年國務院公布的《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》所發動的產權制度變革的步伐漸行漸緩，不復2004年那樣的高昂與激進。種種跡象表明，醫療市場化改革正遭到衛生行政部門的重新調校。然而這種政府主導式的改革方式卻并沒有取得社會共識，一些學界甚至其他政府部門的相關人士從其自身的立場表達了不同的看法。

爭論中的三種歧見

首先對于何為市場化，眾人人言人殊。國務院發展研究中心的報告認為二十年來醫療衛生體制變革的基本走向是商業化、市場化，醫療衛生機構的所有制結構從單一公有制變為多種所有制并存；公立機構的組織與運行機制在擴大經營管理自主權的基礎上發生了很大變化；不同醫療衛生服務機構之間的關系從分工協作走向全面競爭；醫療衛生機構的服務目標從追求公益目標為主轉變為全面追求經濟目標。在供給層面，基本形成了商業化、市場化的服務提供模式。各種資本都可以進入醫療服務領域，基本上不存在進入和退出限制，新建醫療機構的布局以及服務目標定位主要取決于市場需求狀況；在需求層面，醫療衛生服務需求越來越多地演變為私人消費品。

對此國務院政策研究室社會司副司長劉文海卻不能認同，他認為今天的醫療衛生體系說其為商業化，似乎并不為過，但是如果說這一切是市場化恐怕有些偏頗，使用衡量“市場化”的一些標準如“市場主體”、“產權”、“獨立法人”、“準入”、“開放”、“競爭”這些因素來考察當前的醫療衛生體系時，大家會發現這個市場其實根本就沒有真正實現過市場化。

就“市場主體”、“產權”、“獨立法人”而言，目前的醫療衛生資源仍然處在高度壟斷狀態，醫院的產權名義上清晰，但實際上卻不然，要么是 “所有人缺位”的天下一家狀態，要么就是“內部人控制”，政府職能方面仍然是管辦不分，政事不分。經過多年的醫療體制改革之后，醫院的產權說是姓
“公”，但是是衛生部門的嗎？是市政府的嗎？是院長的嗎？答案全是似是而非。

就“準入”、“開放”、“競爭”而言，社會資本與行業資本進入醫療服務領域的門雖然敞開，但是民辦醫院在市場準入，土地使用、稅收、醫務人員的職稱評定、社會保障制度等一系列問題上卻無法與公立醫院平起平坐，歧視無處不在，所謂的競爭也只是公立醫院們之間的競爭。

而在北京師范大學社會發展與公共政策研究所教授顧昕看來，醫療與公共衛生不可混為一談，所謂的市場化應該為醫療領域的市場化，他將醫療領域按照籌資與服務方分為醫療保障的市場化與醫療服務的市場化，所謂醫療保障的市場化一般是指通過商業性的醫療保險，以自愿性為主，為民眾提供醫療保障；而醫療服務的市場化則是指由誰來提供醫療服務。原來的體制是事業單位模式，由國家直接辦醫院，國家財政上給予撥款支持。而今國家財政撥款占醫院收入的比重越來越低，醫院的主要收入來自于自身的藥品費用與服務收費，因此這個過程可以叫做走向市場化。

其次，市場化是否為“看病難、看病貴”的罪魁禍首成為大家爭論的焦點。國務院發展研究中心的報告認為醫療衛生事業的商業化、市場化走向促使醫療服務的可及性大大降低，造成醫療衛生服務醫療服務價格以及全社會衛生總投入迅速攀升。對此顧昕表示無法茍同，他認為醫療服務市場化本身不是病，醫生唯利是圖也不奇怪，問題的關鍵是：醫療保障體系未能實現普遍覆蓋，無法做到分散風險、公平負擔；醫療保障部門采用報銷制而非預付制，因而未能形成一個強大有效的第三方付費作用；另外，制度設計中還缺乏一個降低醫療費用“守門人”的全科醫生制度也是一個重要原因。正是諸多的制度缺位與制度錯位，結果才造成醫療費用的急劇上漲。

這一觀點深得北京大學中國經濟研究中心教授姚洋的贊同，在他看來，醫療費用的上升與醫療機構的所有制并無多大的相關性，如果存在著將醫院收入與服務量聯系起來的激勵機制，那么即使是公立機構，也照樣會千方百計誘導過度需求，從而引發醫療費用的上漲，中國醫療服務體系的現狀已經充分說明了這一點。反之，如果政府付費合理，那么營利性醫院照樣會像公立醫院一樣，承擔各種公共衛生服務。因此最重要的可能不是醫院的所有制與市場化程度，而是如何建立起一套以醫保為核心的約束體系。
對于這場爭論中所出現的將醫改不成功歸罪于市場化、強調國家的干預仿佛就要中止市場化的思維方式，顧昕稱之為一種“國家與市場二元對立”的錯誤見解，他強調說市場化的過程絕對不是“市場進，國家退”的零和博弈過程；市場體制完善的過程意味著一整套游戲規則的完善，而政府在制定與實施這些游戲規則時則要扮演著重要的角色。

第三，關于中國醫療體制改革的模式如何選擇更是聚訟紛紜，因為對醫療體制病癥的診斷存在差異，自然開出來的藥方也就不同了。對于那種試圖通過政府稅收包攬公共衛生和基本醫療服務的提供與籌資的反市場思路，社會科學院工業經濟研究所研究員余暉在《南方周末》撰文批評為“不但不理性，而且不可行”。

在他看來，這個建議的錯誤之處在于：其一，財政上無法支持。為此他援引《財經》雜志主編胡舒立女士的估算，要實現這個目標至少需要每年1.3萬億的財政支出，而這個數字意味著國家每年全部財政收入的一半要用于醫療衛生支出，這顯然是件不可能的事情；其二，由于中國稅收成本極高，通過稅收來提供公共服務，這將給普通納稅人造成更多的稅收負擔；其三，各級政府以及國有事業單位的固有弊病如果無法根除，那么醫療服務總體費用就會缺乏有效控制，最終將形成一個政府福利體系的黑洞。

同樣是批評“政府滿足全民公共衛生和基本醫療服務需求”這個思路時，顧昕卻認為實現全民醫保在現實中是可行的，但不是國務院發展研究中心所提出的全民醫療保障那樣大包大攬，而是采用全民醫療保險這種形式。他以統計數字較為齊全的2003為匡算基礎，在城市假設從業人員為其沒有工作的家庭成員繳納社會保險費用，同時完善正在試點的為貧困家庭提供保障的醫療救助體系，前者從業人員年人均最多只要繳納870元，就可以實現全家醫保，而后者需要各級政府財政多撥付132.8億元；在農村將現行新型合作醫療從自愿型改為強制型，農民掏一小部分，國家掏一大部分，如果設定20％的自付率，那么
國家財政只需要支付406.6億，就可實現農村的全民醫保。而這兩筆資金政府部門是可以做到的。

如果說顧昕的全民醫療保險方案是一種從需方角度解決醫療需求問題的方案，那么余暉所提出的公私合作制則從供給與需求兩個維度出發，提出一條完善市場化改革與合理配置醫療衛生資源的方法。所謂公私合作制是指公共部門與私人部門基于正式的協議，為提供公共服務達成共識建立起來的一種長期伙伴合作關系。這種合作方式在醫療服務領域可以采取以下方式開展：在供給方，政府一方面將現有的公立醫院通過出售、股份化、委托代理等公私合作的形式進行改革，充分發揮私人資本的作用，尤其在社區醫療門診這一塊，應該建立起以個體全科診所為主體的社區衛生服務網絡；對于那些私人資本不愿或者不合適參與的醫療衛生領域，政府應該承擔起應有的責任與義務。在需求方，政府部門要做好公共衛生服務以及為貧困人群兜底的醫療救助工作，基本醫療服務以上的籌資工作則應交給一些民間的醫療保險組織去競爭，這樣既可以擴大保險覆蓋面，同時通過醫療保險組織的競爭