時下，醫療改革成為眾多媒體討論的熱點，就爭論的情況來看，爭論各方已經開始偏離主體，進入完全的理念之爭－－有人認為市場化是方向，有人懷念過去的政府完全包辦，有人贊成政府主導市場為輔。近日，北京大學中國經濟研究中心的李玲教授認為，應當設立“國家衛生健康委員會”來推動中國的醫療體制改革。由此引發了眾多討論，這一方面說明這個問題已成為全社會最關注的問題之一，另一方面也說明改革的難度和復雜，我們擷取了部分觀點，以饗讀者。

李玲：設國家衛生委 引進國外品牌醫院

“我主張政府主導型的醫療體制。但是要在全球經濟發展的大背景下重新設計我們的醫改方案。”近日，中國醫療體制改革課題組負責人、北京大學中國經濟研究中心教授李玲作出了以上表述。

李玲的建議包括幾項新內容：成立國家衛生健康委員會以統籌體制改革；實行垂直的一體化管理以有效配置資源；引進國外品牌醫院以加大競爭壓力；發展包括藥品、醫療器械和服務在內的健康產業，成為國民經濟新的增長點等。

中國醫療體制改革課題組最終設想是要利用大國優勢，創造一個具有中國特色的醫療服務體系。成立國家衛生健康委員會，這個設想的出發點是為了解決現行醫療體制下政出多門的弊病。李玲指出，醫療衛生涉及衛生、財政、社保、發改委、商務部、藥品監督、食品監督等１８個部門，單靠衛生部一家，很難推動全方位的體制改革。

顧昕：建第三方購買制度

北京師范大學社會發展與公共政策研究所教授顧昕認為，造成醫療費用快速上漲的一個主要原因，或者說為人們所詬病的主要因素，在于醫療服務提供者常常對患者進行重復檢查、不必要的檢查、開大處方等，也就是醫療政策或衛生經濟學文獻中概稱的“供方誘導的過度消費”。針對這一現象，最為流行者莫過于痛斥醫院“見利忘義”。與此相關的一種看法是歸咎于醫療服務市場化，并主張只要放棄市場化、恢復公立醫院的主導性，醫療服務機構的社會公益性就可以恢復。

總體來說，一種普遍流行的見解是把醫療服務的市場化與社會公益性看成是魚和熊掌的關系，兩者難以兼得。抱持這種見解的人認定，只要一搞市場化，不論什么機構，十有八九會見利忘義，而要想尋求社會公益性，那么一定要依賴公立機構。還有不少專家宣稱，由于醫療服務是“公共物品”，市場不可能充分提供，市場失靈在醫療服務領域普遍存在，因此世界各國的醫療體制都在放棄競爭、放棄市場化，走向某種形式的計劃化，甚至國有化，或稱公共部門主導。

關于放棄市場化而走向國有化是全球醫療改革大趨勢的宣稱更是極其具有誤導性。實際情形恰恰相反。例如美國模式的高度市場化的醫療體制引入更多的監管因素固然不假，但是這同我們心目中的計劃性完全不是一回事，更談不上國有化。更為重要的是，原本市場因素并不發達的醫療體制，主要是英國、北歐、意大利甚至馬來西亞等以公立醫院為主導的醫療體制，都無一例外地走向了所謂“有管理的競爭”或“有管理的市場化”的改革之路。認識到放任自流的醫療服務市場化會有損其社會公益性是一回事，主張放棄市場化以追求社會公益性是另一回事。實際上，只要存在適當的制度安排，其中包括政府扮演好恰當的角色，市場化完全可以同社會公益性相容。

問題的癥結在于，時下流行的很多議論把政府干預與市場運行對立起來。然而，同人們的許多定見、偏見相反，在市場經濟體系中，國家干預的存在是極其自然的，而且遠不限于干預所謂“公共產品”的生產。因此，為了論證國家干預的必要性，我們大可不必胡亂把經濟學教科書中已經明確認定為私人物品的醫療服務定義為“公共物品”。實際上，在發達的市場經濟中，國家對于私人物品生產的干預比比皆是。但是同計劃經濟體制完全依靠行政手段摻立等級化事業單位或公立醫療機構并實施計劃控制敳煌。市場經濟中政府干預的手段不僅多種多樣，而且最為重要的是，市場經濟中政府主要是通過參與市場而不是取代市場來干預市場。

在市場體制中，政府要想控制醫療費用，完全有新的招數。這就是讓醫療保障管理者扮演好醫療服務第三方購買者的角色。醫療保障體系的首要功能，顧名思義，當然是為民眾提供醫療保障。但是，它的另外一個重要功能，就是形成了醫療服務的第三方購買者，把醫療服務中傳統的醫生—病患的雙方關系，轉變成為醫生—病患—付費者的三角關系。當人們把醫療費用預付給醫療保障機構之后，醫療保障機構就可以以集體的力量，成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的購買者，從而有能力運用各種手段來控制醫療服務機構的行為，確保醫療服務的質量與價格相匹配。

除了在醫療服務的需求面做文章以外，對于醫療服務供給方的改革，政府也大有可為。興辦“平價醫院”的確是一種改革思路，但是如果孤軍突進，難免會走上現有公立醫院的老路。醫療服務遞送體系的改革應該通盤考慮，其中關鍵一點在于政府必須扮演規劃者的角色，促使醫療資源以更加公平和有效率的方式加以配置。

鑒于我國醫療服務體系的現狀，政府要扮演好規劃者的角色，必須遵循“抓小放大”的思路，即國家應該把有限的資源更多地配置到城鄉初級醫療衛生服務機構，而不是在等級高的大醫院上花大錢。值得注意的是，鑒于國家資源有限，政府能夠“抓小”的前提一定是要“放大”，也就是讓大醫院進一步走向市場，通過吸收民間資本發展壯大，同時也應放松對民營醫院的不必要管制。至于民間資本以營利性還是非營利性的方式進入，國家完全可以通過制度建設和政策安排加以引導。

張維迎：醫療體制的主要問題在于政府壟斷

北京大學張維迎教授認為，現在醫療體制中存在的問題應該歸咎于市場化改革是沒有根據的。市場最重要的一方面就是自由進入，但改革開放以來，醫療行業基本上是國家壟斷。市場的第二個要素就是價格自由，但是醫療服務沒有價格自由，特別是醫務人員的工資報酬制度完全不是按照市場來做，醫務人員也不具有充分的流動性。因此，醫療體制中存在的這些問題的根本原因在于政府對醫療供給的壟斷。

張維迎指出，未來的醫療體制改革，可以簡單地用兩個問題來概括：第一個問題，設想要達到一種給定的醫療服務，那什么是成本最低的辦法？第二個問題，如果我們知道對每一種給定的醫療服務，什么是成本最低的辦法，我們再找到按照國家的經濟實力水平，我們應該達到什么樣的醫療服務水平？

在政策設計過程當中，有兩個因素要考慮：一個是參與約束，就是政府和社會都有積極性提供醫療服務；另一個是激勵相容約束，就是說，上面制定政策時必須考慮下面的對策，政策不能使醫生、醫院、藥廠等方面的行為與我們的目標背道而馳。我們設計的任何體制，如果不滿足所有當事人的激勵相容原則，肯定不能起到實際效果。幾次藥品降價之所以沒有取得預期的效果，就是因為沒有考慮激勵相容問題。

下一步的醫療體制改革，必須開放醫院的進入權。醫院可以是公立的，也可以是私立的；可以是盈利性的，也可以非盈利性的。這樣就有四種可能性：第一種是公立非盈利性醫院、第二種是公立盈利性醫院，第三種是私立盈利性醫院，第四種是私立非盈利性醫院。可能以后中國的相當一部分醫療服務仍然要政府的公立醫院來提供，但是要留出一定的空間讓私立醫院存在。政府辦盈利性醫院沒有什么優勢，所以公立醫院都應該是非盈利性的。醫院的主體可能是非盈利性的，但不一定是政府辦的。

如果真正允許私人的機構、公司辦醫院的話，我覺得還可以解決一個很重要的轉移支付問題：高收入階層選擇在私立醫院就醫，費用通過商業保險支付，省下來的錢可以用于低收入人群。其實，醫療收費自古就有收入再分配的功能，過去鄉村的郎中給富人看病收費高，給窮人看病收費低甚至不收費。但如果繼續由政府壟斷醫院的話，這個問題是沒有辦法解決的。很多國家的經驗已經證明，普遍性的政府補助對富人更有利。政府舍不得讓富人多付費，就沒有辦法幫助窮人。中國現在的情況就是這樣，不僅醫療是這樣，教育也是這樣。我們以為是為窮人，實際上是補貼了富人。讓高收入階層通過付錢從而節省自己獲得醫療服務的時間，實際上也是一個雙贏的選擇。