文/ 廖新波

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的社會(huì)背景

我國改革開放20多年來，各種成份的所有制經(jīng)濟(jì)都得到了飛速的發(fā)展。目前我國人均GDP已達(dá)1000美元，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展進(jìn)入一個(gè)關(guān)鍵時(shí)期。從國際發(fā)展經(jīng)驗(yàn)來看，對于一個(gè)經(jīng)濟(jì)起飛的國家，這個(gè)關(guān)鍵時(shí)期，往往是產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)快速轉(zhuǎn)型、社會(huì)利益格局劇烈變化、政治體制不斷應(yīng)對新型挑戰(zhàn)的時(shí)期，這一時(shí)期既充滿機(jī)遇、又面臨著各種社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

審視我國當(dāng)前的社會(huì)現(xiàn)狀，我們發(fā)現(xiàn)長期以來的以GDP經(jīng)濟(jì)增長為主要目標(biāo)的經(jīng)濟(jì)建設(shè)型模式，由于忽視了社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，導(dǎo)致社會(huì)結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大變化，城鄉(xiāng)“二元結(jié)構(gòu)”嚴(yán)重，新生弱勢群體日益壯大，有人甚至稱之為“二元斷裂”，所有這一切嚴(yán)重影響著我國的繁榮穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展。

社會(huì)結(jié)構(gòu)的變化

2002年前的《當(dāng)代中國社會(huì)階層報(bào)告》發(fā)現(xiàn)，改革開放以來，中國社會(huì)已經(jīng)分化為十大階層：國家與社會(huì)管理者階層、經(jīng)理人員階層、私營企業(yè)主階層、專業(yè)技術(shù)人員階層、辦事人員階層、個(gè)體工商戶階層、商業(yè)服務(wù)人員階層、產(chǎn)業(yè)工人階層、農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者階層、城鄉(xiāng)無業(yè)、失業(yè)、半失業(yè)人員階層。一個(gè)現(xiàn)代化社會(huì)階層結(jié)構(gòu)雖然已在中國形成，但這個(gè)現(xiàn)代化階層結(jié)構(gòu)還是雛形，還不是一個(gè)公平、開放、合理的現(xiàn)代社會(huì)階層結(jié)構(gòu)，某些結(jié)構(gòu)性因素存在引發(fā)社會(huì)危機(jī)的危險(xiǎn)。就結(jié)構(gòu)形態(tài)而言，目前中國社會(huì)階層結(jié)構(gòu)還只是一個(gè)中低層過大，中上層有所發(fā)育但還沒壯大，最上層和底層都比較小的“洋蔥頭”型結(jié)構(gòu) ；而城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)的矛盾在于已有的“二元結(jié)構(gòu)”更一步加深，現(xiàn)在城市人均可支配收入的水平與農(nóng)民人均純收入的水平相比，平均相差在20年以上。繁華大都市與西部鄉(xiāng)村的差距，更是在50年以上。農(nóng)村的社會(huì)保障體系幾乎失去功能。

從經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定的角度來看，必須讓中間階層壯大起來。這是各國的發(fā)展結(jié)果所證明了的。反例則如拉美國家，雖然人均GDP一度達(dá)到五六千美元，但社會(huì)結(jié)構(gòu)還是啞鈴型的或者金字塔型的，這種社會(huì)結(jié)構(gòu)，一旦有風(fēng)吹草動(dòng)經(jīng)濟(jì)立刻倒退。韓國是中產(chǎn)階層發(fā)達(dá)的一個(gè)社會(huì)，席卷東南亞的金融危機(jī)發(fā)生時(shí)韓國中產(chǎn)階層甚至都把金銀首飾都拿出來捐獻(xiàn)給國家。因?yàn)橹挟a(chǎn)階層希望社會(huì)穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定。對比韓國，其他國家到現(xiàn)在還沒真正緩過氣來。

經(jīng)濟(jì)全球化背景下的弱勢群體

弱勢群體主要是指一批收入較低、生活困難，社會(huì)資源短缺，在社會(huì)競爭中處于弱勢地位，并缺乏相應(yīng)發(fā)展?jié)撃艿娜巳骸Ｔ谖覈壳爸饕埣踩藛T、下崗失業(yè)人員、城鄉(xiāng)貧困人口、部分老齡人口以及少數(shù)臨時(shí)遭遇災(zāi)禍的人員等。改革開放所進(jìn)行的資源重組帶來的一個(gè)重大變化就是社會(huì)分化程度進(jìn)一步拉大，這一變化在全球化的背景下又得到了進(jìn)一步的強(qiáng)化和凸現(xiàn)，形成了一個(gè)具有相當(dāng)規(guī)模的新生弱勢群體。

農(nóng)民的“弱勢”特征在全球化背景下將逐步顯露。改革開放的前十多年，農(nóng)民的總體生活狀況得到了巨大改善，但到改革開放步入中期以后，農(nóng)村改革成就的能量已基本釋放完畢，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)似乎已到了強(qiáng)弩之末。加上進(jìn)入WTO之后，我國農(nóng)副產(chǎn)品市場將逐步放開，糧食等農(nóng)副產(chǎn)品的全球競爭力十分有限，農(nóng)民的農(nóng)業(yè)收入將大大降低，農(nóng)民的“弱勢”特征必將顯露出來。

城鎮(zhèn)新生貧困群體將有進(jìn)一步擴(kuò)大趨勢。除了原有的城鎮(zhèn)“三無人員”以外，其成分主要包括城鎮(zhèn)新的待業(yè)人員、下崗失業(yè)人員、效益欠佳企業(yè)的職工及部分離退休職工和他們的贍養(yǎng)人口。在全球化趨勢下，我國企業(yè)將面臨更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，尤其是傳統(tǒng)的制造業(yè)和新興的金融、貿(mào)易等服務(wù)性行業(yè)都將被迫參與到全球性的競爭中去，這對長期以來習(xí)慣于在有限市場競爭中生存的中國企業(yè)來說，無疑是一次巨大的考驗(yàn)，許多企業(yè)由于經(jīng)驗(yàn)不足和準(zhǔn)備不夠?qū)?huì)陷入倒閉的危險(xiǎn)。

處于邊緣狀態(tài)的城市農(nóng)民工生活狀況也日益令人擔(dān)憂。數(shù)量較多的城市農(nóng)民工是一個(gè)具有“城市人”與“農(nóng)村人”雙重身份的特殊群體，他們既是農(nóng)民向工人的“過渡人”，也是村民和市民的“中介人”，同時(shí)又是一個(gè)既難被傳統(tǒng)農(nóng)民認(rèn)同，又難被城市居民接納的“邊緣人”。他們報(bào)酬低、職業(yè)和生活缺乏制度化的保障、沒有固定的居所，沒有城市居民的最低生活保障。到目前為止，這個(gè)群體已經(jīng)達(dá)到上億人的規(guī)模，事實(shí)上已構(gòu)成了城市社會(huì)特有的“二元結(jié)構(gòu)”中的“一元”，成為城市社會(huì)特別應(yīng)當(dāng)關(guān)注并加以保護(hù)的一個(gè)新生群體。隨著全球化的不斷推進(jìn)和我國全面進(jìn)入WTO，這些新生的弱勢群體且無論是數(shù)量上還是程度上，都將會(huì)在原有的基礎(chǔ)上繼續(xù)擴(kuò)展和深化。

就這部分弱勢群體的醫(yī)療需求而言，由于收入低，普遍沒有任何醫(yī)療保障，因而他們的看病行為完全是自費(fèi)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不公平性在他們身上有著標(biāo)志性的體現(xiàn)。

針對這一變化，政府的責(zé)任應(yīng)以完善社會(huì)政策為重點(diǎn)，增強(qiáng)社會(huì)的減震機(jī)制，增進(jìn)社會(huì)的整合，促進(jìn)社會(huì)的發(fā)展。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為社會(huì)政策的一個(gè)重要內(nèi)容，關(guān)系到國計(jì)民生和社會(huì)的穩(wěn)定，關(guān)系著全社會(huì)人力資本的供給，關(guān)系著全社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展能力，因此政府部門必須以提高公平性、可及性、高效性為目標(biāo)進(jìn)行醫(yī)療體制改革，保證“患者有其醫(yī)”能夠得到真正實(shí)現(xiàn)。

政府的責(zé)任與職能定位

醫(yī)療服務(wù)的“公共產(chǎn)品”屬性問題

醫(yī)療服務(wù)作為一種特殊的產(chǎn)品，既有其公共品的性質(zhì)，又具備信息不對稱和道德風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)，極易產(chǎn)生市場失靈。而市場失靈是無法通過市場機(jī)制自我修正的，這一點(diǎn)在我國這二十多年來的實(shí)踐中得以了證明。我國醫(yī)療服務(wù)商業(yè)化、市場化的走向，導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性差、可及性低、醫(yī)療費(fèi)用高等一系列后果，如今“看病難、看病貴”已經(jīng)成為一個(gè)社會(huì)的焦點(diǎn)問題。
然而令人難堪的卻是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不僅存在著“市場失靈”，同樣存在著嚴(yán)重的“政府失靈”。在我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中，政府失靈具體表現(xiàn)為政府管制不到位，一直沒有對公立醫(yī)院建立比較好的補(bǔ)償機(jī)制，放任醫(yī)院多開藥、多檢查、不合理治療、分解收費(fèi)等以補(bǔ)償損失；不僅沒有加強(qiáng)醫(yī)療保障體系的建立，反而導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保障體系的崩潰或?yàn)l臨崩潰；隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的商業(yè)化和市場化加劇，醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性進(jìn)一步下降，醫(yī)療費(fèi)用越來越高，看病貴導(dǎo)致“看病難”成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題等等。

三個(gè)難以理解的例子：

l．棄嬰是一個(gè)社會(huì)問題，應(yīng)該是民政管理部門的職責(zé)，工作好壞是隨著政府職責(zé)到位的程度而變化。但是，由于醫(yī)院被認(rèn)為“慈善”機(jī)構(gòu)，棄嬰者經(jīng)常把他棄放在醫(yī)院的視野范圍內(nèi)，希望給予收留。事實(shí)上，醫(yī)院也“如數(shù)全收”。當(dāng)醫(yī)院把他治療好送到孤兒院的時(shí)候，醫(yī)院還得支付“安家費(fèi)”給孤兒院。醫(yī)院成為政府的一個(gè)行政部門了！

2．無人認(rèn)領(lǐng)的尸體。當(dāng)交通事故或其他惡性案件的傷者被送到醫(yī)院后，由于搶救（或治療）無效死亡，尸體送到殯儀館，醫(yī)院還得支付停尸費(fèi)和冷藏費(fèi)。當(dāng)然這種現(xiàn)象不一定概括全社會(huì)，但可見政府缺位和行政錯(cuò)位之一斑。

3．質(zhì)監(jiān)部門到醫(yī)院來驗(yàn)設(shè)備，一臺(tái)80元買來的血壓計(jì)，他們驗(yàn)一次要40元檢驗(yàn)費(fèi)，高達(dá)價(jià)格的50%，原來政府交費(fèi)時(shí)才4元，近年變?yōu)獒t(yī)院自已買單就成40元，每年一次。這僅是“小意思”。更令人不解的是，某醫(yī)院的高壓氧倉經(jīng)質(zhì)監(jiān)部門檢查后的一個(gè)月發(fā)生爆炸，這個(gè)責(zé)任居然沒有人可以承擔(dān)。

或許各國政府都會(huì)意識到，醫(yī)療衛(wèi)生政策會(huì)直接影響社會(huì)的穩(wěn)定和執(zhí)政黨的根基，我國政府也應(yīng)該清楚地認(rèn)識到目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域同時(shí)存在著市場失靈和政府失靈現(xiàn)象，直接導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性差、可及性低、醫(yī)療費(fèi)用高局面的出現(xiàn)，以致于社會(huì)矛盾明顯，許多社會(huì)群體看不起病。在這一段改革時(shí)期中，政府或許看到以上問題，也采用了一系列“深化”改革的“辦法”來改善這種現(xiàn)狀，但都沒有從醫(yī)療衛(wèi)生的“公共產(chǎn)品”屬性出發(fā)進(jìn)行政策的探討，反而越來越偏離公益方向，將改革擰向商業(yè)化和市場化，對醫(yī)療衛(wèi)生的投入比例相對下降，沒有通過加強(qiáng)公共供應(yīng)的方式提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，減弱由“消極外部效應(yīng)”所致的市場失靈，對社會(huì)資源進(jìn)行再分配，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。

“和諧社會(huì)”理論和“公共服務(wù)型政府”理論

“和諧社會(huì)”是任何體制國家和執(zhí)政黨都要考慮的問題，黨的十六屆四中全會(huì)提出了構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的目標(biāo)和任務(wù)。對于任何一個(gè)社會(huì)來說，“和諧社會(huì)”就是社會(huì)中的全體人民各盡所能、各得其所而又和諧相處的社會(huì)。 “和諧社會(huì)”更關(guān)注人們社會(huì)權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，更關(guān)注公平與公正。

我們認(rèn)為由于社會(huì)發(fā)展的不平衡造成不和諧狀態(tài)是不可以通過市場機(jī)制實(shí)現(xiàn)的，政府的責(zé)任不是通過市場化來提高醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，應(yīng)該重點(diǎn)放到公平與效率并重上來，以保證醫(yī)療服務(wù)的可及性為前提，優(yōu)化醫(yī)療資源在不同區(qū)域、不同群體之間的分配，健全衛(wèi)生保障體系，解決人民群眾最根本的健康安全需要。

當(dāng)前有一種傾向認(rèn)為，對于我國醫(yī)療體制改革過程中出現(xiàn)的一些問題，如有失社會(huì)公正與公平等，是由于我國的市場化改革和市場化不到位造成的，認(rèn)為只要市場改革和市場化到位了，我國的一切問題就解決了。對此，我認(rèn)為，單純靠經(jīng)濟(jì)政策并不能搞好我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，不能實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo)，也不可能成功地建設(shè)一個(gè)健康和諧的社會(huì)。在進(jìn)入新的歷史時(shí)期和全面貫徹黨中央提出的經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展戰(zhàn)略過程中，我們必須重視社會(huì)政策，并給予社會(huì)政策一定的空間和地位。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一項(xiàng)重要的社會(huì)政策，關(guān)系到國計(jì)民生和社會(huì)穩(wěn)定，在政府轉(zhuǎn)變職能日益成為社會(huì)關(guān)注的現(xiàn)狀下，筆者擬探討一下“公共服務(wù)型政府”理論所具有的現(xiàn)實(shí)意義與價(jià)值。

“公共服務(wù)型政府”強(qiáng)調(diào)政府應(yīng)具備四項(xiàng)職能：經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)職能、市場監(jiān)管職能、社會(huì)管理職能和公共服務(wù)職能。溫家寶總理就認(rèn)為，社會(huì)管理職能和公共服務(wù)職能雖然是政府極為重要的職責(zé)，但恰恰是目前政府最為薄弱的環(huán)節(jié)。

根據(jù)“公共服務(wù)型政府”理論，目前我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，應(yīng)該以滿足人們?nèi)找婵焖僭鲩L的醫(yī)療衛(wèi)生的公共需求為目標(biāo)。改變我國醫(yī)療