文/ 廖新波

醫療體制改革中政府的責任和職能定位

通過以上對于我國社會結構和矛盾的分析，基于醫療衛生事業的特殊性，在構建我國“和諧社會”的大思路下，借鑒西方行政學政府的精髓，我認為，在我國醫療衛生體制改革中，政府應該切實履行其應有的責任至關重要。

醫療體制改革中政府的責任

主要說來政府的責任應包括以下幾個方面：

第一，政府的責任并不簡單，政府所關心的不只是市場，他們還應該關注憲法法律、社會價值觀、政治規范、職業標準以及公民利益。官員既不是簡單地對政治官員負責，也不應像企業家那樣，其工作績效的評估主要應從效率、成本－收益以及對市場的回應性等方面進行。政府應該明確以下三個問題：（1）政府為什么而負責？（2）政府對誰負責？（3）怎樣才能最好地保證那種責任？我國政府在醫療體制改革過程中必須回答好這三個問題。首先，政府為什么而負責？我認為，政府是人民的政府，在醫療體制改革過程中應該為人民的社會的權利、健康權利負責，政府應該致力于提高人民的身體健康，使人們看得起病，人們能方便、及時得到醫療救助。其次，政府對誰負責？答案是肯定的，政府應該對每個公民負責。也就是說政府有義務和責任保證每個公民的社會的權利和健康的權利。醫療服務要體現出公平性和可及性，讓人們的健康有保障，使人們能安居樂業。最后，怎樣才能最好地保證那種責任呢？這也是最關鍵的一個問題。

要回答好這個問題，政府應該對醫療服務的社會政策本質有深刻的認識，對醫療服務的公共產品和準公共產品屬性有深入的分析，對我國構建“和諧社會”理論的歷史背景和社會背景及內容有實事求是的領悟。

第二，政府應該重視社會政策，多從社會角度考慮、制定和完善社會政策，強化對社會政策的社會科學研究，由社會政策導向社會立法的研究。社會政策的實質是國家與市場的關系，是政府面對市場失靈創造出的一種治世良方和減震機制。社會政策的作用是通過一系列政府和社會手段實現社會公平與公正。政府應該清楚地認識醫療衛生服務是一項重要的社會政策，醫療衛生服務應該立足于“公平”和“權利”。 政府應該把制定完善的社會政策和化解經濟發展中的社會矛盾，作為提高我們黨的執政能力的一個重要方面來理解。為了建立有效的社會政策，首先要使社會政策集中在政府關注的公共福利活動，實現社會控制以保障滿足社會需求這一社會行政傳統上；其次，要把社會政策從社會行政傳統中釋放出來，但是其主要努力方向是強化經濟政策和經濟機制的自發作用；再次，轉向需求的社會合作機制，即政府、企業與社會部門之間需要建立一種合作互動的良性關系，以緩解社會矛盾，適應日益多樣化的社會需求。

第三，政府應該清楚地認識我國醫療體制改革與構建“和諧社會”的關系。我國社會結構分化明顯，社會“二元結構”日益嚴重，兩極分化的程度已成為一種社會矛盾和危機?！昂椭C社會”要求我國醫療體制改革應該促進醫療衛生服務在我國各地區、各階層、城鄉之間達到一種相對公平、和諧的狀態。政府在醫療衛生領域應以公益性為目標，使人們都能相對平等地享受健康保健的“權利”，這樣的社會才能和諧、安定、健康。

第四，政府應該深入研究醫療服務的公共產品或準公共產品屬性，以便于在醫療體制改革中更好地保證責任的實現。對于公共產品，我們不能用自由市場的手段來解決其“外部效應”導致的市場失靈，應該主要運用有效的政府干預手段來解決，通過加強公共供應的方式提供物品和服務，同時適當運用市場手段來配置資源，提高效率。如果政府不能很好地通過干預手段來解決醫療服務的市場失靈現象，反而同時導致政府失靈的話，那政府的責任和職能定位肯定出現了偏差。

第五，在我國醫療衛生體制改革中，政府的責任應該是解決目前群眾“看病難、看病貴”的焦點問題，促進醫療衛生服務的公平性和可及性，提高醫療資源的效率，降低醫療服務價格，健全我國醫療保障體系。政府責任主要體現在兩個方面：一是強化政府的籌資和分配功能，二是全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展。

在籌資方面，首先要確保政府對公共衛生事業的投入。公共衛生事業屬于典型的公共產品，提供公共衛生服務是政府的基本職責。這一點在任何情況下都不能動搖。除此之外，在一般醫療領域，基于個人疾病風險的不確定性及個人經濟能力的差異，政府也必須承擔籌資與分配責任，這是實現社會互濟和風險分擔的前提，也是實現合理干預目標的基本條件之一。

在一般醫療領域如何發揮政府的籌資和分配職能是一個需要討論的問題。從國際經驗看，主要有兩種方式：一是直接通過政府一般性稅收籌資，為國民提供醫療保障；二是政府組織實施社會醫療保險計劃，對國民提供醫療保障。兩種籌資和保障方式各有利弊?？紤]到中國國情，尤其是考慮到中國第二、三產業尚不發達，工薪勞動者占全社會勞動者的比重較低，保險方式不是理想選擇。相比之下，政府直接投入可能更加便于組織和管理。

在全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展方面，一是要干預醫療衛生服務的地域布局，避免醫療衛生資源過分向城市及發達地區集中，以確保醫療衛生服務的可及性；二是要干預醫療衛生服務的層級結構，大力扶持公共衛生及初級醫療衛生服務體系的發展，避免醫療衛生資源過分向高端集中，這是實現合理干預重點選擇的基本條件之一；三是要干預醫療衛生服務的服務目標，突出公益性，在此基礎上，發揮醫療服務機構及醫務工作者在醫療衛生干預重點選擇方面的積極作用；四是要干預醫療衛生服務的質量和價格，確保公眾能得到優質服務。

第六， 政府要明確醫療衛生體制改革的目標。

首先要明確醫療衛生體制改革的基本目標定位。如前文所述，隨著二十多年的改革開放，我國社會階層分化，新的弱勢群體產生。我國醫療衛生體制的種種弊端導致了當前醫療衛生服務明顯的不公平性、可及性差、醫療費用高，老百姓看病難等尖銳的社會矛盾。基于此，我們必須將醫療衛生改革的目標定位在完善社會政策，保障人們應享有的衛生健康權利，提高醫療衛生服務的公平性、可及性，同時通過提高醫療衛生資源的運行效率，完善醫療相關產業的市場行為，降低醫療費用。

同時，我們也應該清楚地認識到，在所有國家的醫療衛生事業發展過程中，特別是對于中國這樣的發展中國家，一個無法回避的基本矛盾是：社會成員對醫療衛生的需求幾乎是無止境的，而社會所能提供的醫療衛生資源則是有限的。從這一基本矛盾出發，一個必須回答的原則性問題是:有限的醫療衛生資源如何在社會成員之間，以及不同的醫療衛生需求之間進行合理的分配？換句話說，必須首先解決保障誰和保什么的問題。

因此，目前我國衛生體制改革的目標有三種選擇:一是優先滿足部分社會成員的所有或大部分的醫療衛生需求。二是對所有社會成員按照實際需求提供均等的、有限水平的服務保障。三是優先保障所有人的基本醫療需求，在此基礎上，滿足更多社會成員更多的醫療衛生需求。

對于中國來說，優先保障所有人的基本醫療需求，在此基礎上，盡可能滿足更多社會成員更多的醫療衛生需求是較為合理的選擇。如果中國能夠盡快建立一套保證所有老百姓都能享受到基本醫療服務(廣覆蓋的)的醫療衛生保障體制，一是可以促進社會公平和社會穩定，社會環境的改善必然有利于經濟增長；二是對國民基本健康的有效保護必然會降低疾病負擔，減少疾病帶來的經濟損失，同時也有利于提高人口素質，強化國家競爭力；三是可以大幅度提高居民的生活預期，刺激消費并帶動宏觀經濟的增長。

其次要明確醫療衛生事業的基本目標。醫療衛生體制改革的目標應該是加強政府在醫療衛生領域的職能，強調政府的責任。針對目前我國醫療衛生領域存在的醫療資源總體不足、醫療資源分布不均衡、醫保覆蓋面太小、醫療費用上漲過快、政府投入不足等五大導致群眾“看病難、看病貴”的原因，政府應該通過調整醫療資源配置、強化區域衛生規劃、明確政府責任、改革醫療機構補償機制等措施加強有效干預。加強公共衛生體系的建設，提高人民健康水平；提高衛生服務的公平性和可及性，真正解決人民群眾看病難、看病貴的問題；完善醫療保障體制。

醫療體制改革中政府職能定位

第一，在我國醫療衛生體制改革中，政府職能應從“經濟建設型政府”轉向“公共服務型政府”，確立社會目標優先于經濟目標的原則，加快完善政府的社會公共管理職能。

我國經濟轉軌時期，政府在發展經濟中的作用十分重要。但是，市場經濟發展到一定階段，隨著社會不確定因素的逐步增多，政府就要強化其公共服務的職能。在SARS危機之初，政府出現應對機制不健全，某些地方和政府部門工作不力，反映了轉軌進程中政府職能的現狀，即經濟建設的職能比較強，公共服務的職能相當薄弱。SARS危機告誡我們，政府把自己的主要職責放到管理社會公共事務、提供有效的公共服務方面，才能使社會發展與經濟發展同步進行，才能夠有效地應對各類突發性公共事件。

二十多年改革開放沒有來得及解決的大量社會問題，這些問題導致相當比例的人民群眾感到就業不安全，收入不安全，養老不安全，社會不安全，構成了政府當前面臨的巨大社會壓力。保護廣大人民群眾的就業安全、收入安全、養老安全、健康安全，建設有效的公共衛生服務體系，構建以弱勢群體為主要服務對象的社會保障網絡，完善危機管理制度和危機處理機制，維護整個社會的穩定與安全，都是政府應當提供的公共服務產品。

第二，改革投資型財政體制，加快公共型財政體制建設。由于歷史的原因，我國現行財政體制存在結構性缺陷，總體上說，還是一個經濟投資型財政體制。社會發展投入占財政支出的比例沒有明顯增加，有的還有所減少；公益性投資項目中，衛生投入所占比例過小。為此，應當加快建立公共型財政體制，構建政府履行公共服務職能的制度基礎，以保證政府在醫療衛生的投入。

第三