建立產權清晰的現代醫院制度是衛生體制改革的必由之路，而基于所有權經營權完全分離的委托代理風險研究必需超前走一步，以防止在國有醫院改制過程中的國有資產流失等弊端出現，也為建立內部治理結構打下基礎

文/周丹

我國的醫院改革始于90年代初期，曾在衛生系統內引發過激烈爭論，隨著時間的推移，特別是許多地區醫療機構在實踐上的積極探索，學術界普遍認識到，公立醫院產權制度改革已成為我國衛生體制改革的瓶頸，黨的報告指出：“公有制實現形式可以而且應當多樣化。一切反映社會化生產規律的經營方式和組織形式都可以大膽利用。要努力尋找能夠極大促進生產力發展的公有制的實現形式”。黨的“十六大”更是明確了分級所有的國有資產管理制度上的創新，為深化醫療機構產權改革指明了方向。

當前國有醫療機構產權制度改革的基本框架

大型非營利性國有醫療機構的改革目前有兩種相對集中的觀點：其一是不完全產權制度改革—仿照國有獨資公司的模式建立國有獨資的醫院管理公司或醫院集團。理由是大型非營利性國有醫療機構承擔著提供社會公共產品、完成國家衛生事業任務的責任，在此模式上，為從總體上提高資源的利用效率，保證出資人到位，明確醫療機構的法人財產權，實現國有資產的保值增值。可以實行國有資產授權經營，即將政府的資產所有者職能與行政管理權職能相分離，通過建立醫療集團作為國有資產管理公司，將所屬醫療機構的全部或部分資產所有者權利授予其管理，按照經濟規律辦醫院，實行董事會下的經理負責制，一個董事會治理多個醫院，由董事會聘任集團總經理，衛生行政部門退出辦醫院。這個方案的缺點是國有獨資公司仍然不是完整的法人治理結構，它沒有股東大會，而由董事會代行股東大會部分職權，因此，出資人的產權主體仍然是虛置的。董事的忠誠無人關注，雖然經營狀況會好于傳統的國有醫院，但委托風險比較大，這應該是一種過渡形式。

其二為國有醫院借鑒股份有限公司的模式建立醫院管理公司，建立完整的法人治理結構，政府部門分階段退出辦醫院，國有控股、實現融資多元化，經營模式上實行國有民營，醫院職工分階段退出事業單位職工序列，政府只辦少數公立醫院和軍隊醫院等。

對國有小型醫療機構可以采取多種形式進行產權改革，比如可以采取股份合作制，將原國有醫療機構的產權出讓給內部職工；可采取拍賣形式出讓給非國有資本，還可采取租賃、兼并等形式。如江蘇省鎮江市潤州區醫院產權制度改革就取得了一定的經驗，他們通過產權制度改革將7家醫院改制為私營的營利性醫院。

作為醫院產權制度改革應遵循其基本流程：①政府批準；②資產界定和認定；③資產的評估；④資產的處置；⑤產權交易；⑥產權收入上繳；⑦新公司的法律登記和法人內部治理結構建設。
建立產權清晰的現代醫院制度是衛生體制改革的必由之路，而基于所有權經營權完全分離的委托代理風險研究必需超前走一步，以防止在國有醫院改制過程中的國有資產流失等弊端出現，也為建立內部治理結構打下基礎。

我國國有醫院與西方企業化醫院委托代理比較

委托代理制產生的原因和必要性

現代企業制度是指以完善的企業法人制度為基礎，以有限責任制度為特征，以公司制企業為主要形態的企業制度，公司制也就是委托代理制，這種制度是伴隨社會生產力的發展而發展的，以企業為例：從資本主義的產生到現在，企業的發展經歷了三個階段：第一個階段為業主制企業階段，這個階段的主要特點是出現的股東僅有一個人，企業的全部資產也就是業主個人享有，企業經營的所有風險也由業主個人承擔，業主對企業的債務承擔無限責任；第二個階段為合伙制企業階段，這個階段的主要特點是企業由少數幾個人合伙建立，合伙人共同投資、共同經營、共享收益、共提風險，合伙制企業依照協議來運作，這個時候出現了一定程度的委托代理問題，但委托代理的特征并不十分明顯；第三個階段為公司制企業階段，社會化大生產的發展，特別是機器工業的誕生，對企業規模提出了全新的要求，由此而產生了代表現代企業基本形式的公司制。公司制的最大特點就是實現股份制，企業的資產由多個或眾多股東出資組成，股東將資產委托給管理人員進行管理，企業的股東承擔有限責任。資產的所有者并不直接經營企業，但是享有對企業經營的剩余索取權以及對代理人的監督權，這時企業的委托代理十分明顯。
現代公司制企業為什么會產生委托代理問題呢？代理問題產生的實質是所有權和控制權的分離，經濟學家指出所有權和控制權相分離能有效地解釋通過系列合約所形成的組織，企業家的管理和分擔風險兩項功能成為通過合約組成企業中的重要因素。從這一角度出發，代理問題產生的兩個最主要的原因：一是信息不對稱問題，另一個是合約不完全問題。信息的不對稱是由于在委托代理過程中信息相對于對應的經濟人之間不對稱分布，委托人對代理人的行為難以觀察到，更不易控制，從而難以有準確的信息收集和反饋，形成信息不對稱。正是由于信息不對稱，給代理人道德風險的產生以存在的基礎和條件，從而出現了委托代理問題。合約的不完全性問題主要是指委托代理是一個合約關系問題，合約本身具有交易費用，也就是具有代理成本，委托人監督和控制代理人的行為，了解代理人的信息需要高昂的代價。
從社會經濟角度看，社會生產力的高度發展是委托代理問題產生的最根本性原因。社會生產力水平越高，委托代理問題越突出。社會生產力水平的高度發展，使企業的生產規模不斷擴大，這從兩方面促進了委托代理問題的加深：一方面是資本所有者經營能力的局限性。對于大型企業（醫院）的經營活動，必須要受過專門學習的、具有豐富管理水平的職業管理者來管理，而資本所有者不一定具備這樣的條件；另一方面，企業（醫院）規模的擴大導致了資產所有權的高度分散化，因此自然而然地產生了委托代理問題。

其次是管理職能的高度專業化分工。自從管理科學的創始人泰勒（Frederik W Taylor）將企業的管理職能從企業的生產活動中分離出來之后，管理的專業化得到迅速發展。隨企業規模的不斷擴大、科學技術的飛速發展，管理工作越來越需要更加專業化的科學知識和技術。作為一個出類拔萃的管理者，必須經過專業化的管理知識培訓，大量的管理實踐的積累才能承擔起管理企業的重任，這樣也就促進了職業企業家隊伍的發展。而且隨企業向更大規模發展，即使一個優秀的管理者也不可能擁有管理一個大型企業（醫院）的全部知識和能力，這樣在企業中突出現了層層委托、層層代理，出現了更深層次的管理分工和代理問題。

國有醫院特別是大型醫院無論從資產規模，還是資金信息等都不亞于一般大型國有企業，醫院職業管理階層的出現趨勢是必然的，也會出現委托代理問題，這也是建立現代醫院制度的關鍵一環。

公共產權與私有產權

產權與所有權之間既有聯系，又有區別，產權比所有權的外延更廣泛。所有權指既定排他性財產的占有權、使用權、收益權和轉讓權，產權不僅包括財產的這幾種權利，而且還包括了由此而衍生出的憲法條款、法令法規、法律規則、以及權利配置與使用的非正式風險和習慣。因此產權是一種社會制度。經濟學家們認為，現代社會依靠產權機制或產權制度能夠為個人提供各種有效的激勵或減少浪費的約束，使稀缺資源得到最優配置，并且產權決定激勵機制，影響競爭和宏觀調控，對效率產生影響。

產權可以分為私有產權和公共產權。私有產權是將某種財產的相關權利分配給一個特定的人，這種權利可以同附著在其它財物上的其他權利交換，私有產權的產權主體是明確的，因而產權是清晰的。公共產權是公共的、共享的，在個人之間是不可分的，產權主體不明確，產權界定不清晰。正是由于公共產權是公共的，每一個人在根本上并不擁有完整產權，也不是獨立的產權主體，公共產權屬于公共范疇（社團、集體、國家），公共范疇才是公共產權的主體。公共產權由于主體不明確，產權界定不清晰，不能精確地考核人們使用資源所帶來的成本，因而人們傾向于以不道德的行為去實現他們的權利。所以交易成本較高、效率低。因此產權學家們認為，私有產權的效率比公共產權的效率高，但是他們同時也不否認在一定的特殊情況下（公有產權）比私有產權的效率更高，特別是公共產權安排可以實現社會價值較大而私有產權無法實現或不愿實現的方案，如在公共事業中就是如此。而且公共產權也可以借助政府的強制力，減少私有產權交易中無限制的討價還價所造成的浪費，減少交易費用，從而提高效率。因此，在醫療衛生行業中，以公有醫院為主體，其他所有制補充在經濟學的角度講是合理的，沒有必要按照國企改革辦法大規模地實現產權私有化，把提高國有醫院運行效率的注意力集中到內部運行機制上，比如說委托代理制就是一個核心問題之一。

包括國有醫院在內，我國國有企事業中的國有資產所蘊含的產權屬于公共產權。國有資產的產權包括所有權均屬于國家所有或全民所有，在個人之間是不可分的，交易成本大，外部性強。公共產權的不可分性，導致公共產權沒有明確的個人產權主體，占有權、使用權、收益權和轉讓權等權利以及相應義務無明確主體承擔，看起來產權的權利和義務是不完全的和不統一的，既所謂的“產權殘缺”，實際上這是由公共產權的特性決定的。

從理論上講，社會上的每一個公民對全民所有的國有資產都享有產權，但同時國有產權又不屬于任何公民個人所有，必須是集體或全民所有。國有企事業的公共產權所對應的不是一個個分散的個體。而是全體人民。國有企事業的公共產權具有以下幾方面的特點。

1．國有產權主體不明確、產權界定不清晰
由于公共產權實際上與公民的個人利益并不直接相關，國有資產的損失和收益對每一個公民個人利益的影響微乎其微，所以公民個人就可能對國有產權持漠不關心的態度，這導致國有產權制度中缺乏一種激