宣威，滇東高原山區(qū)的一個(gè)縣級市。
      從2004年6月開始，一場以政府主導(dǎo)，在全市范圍內(nèi)推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品“競價(jià)采購、統(tǒng)一配送”的醫(yī)療改革，在這個(gè)130多萬人口的貧困地區(qū)轟轟烈烈地展開。
      他們明確地用政府之手來調(diào)控市場化前行的方向。
      他們一年多來的舉措，使價(jià)格綜合降幅在35％以上。
      他們的實(shí)踐，正進(jìn)入醫(yī)改決策者的視野。
      然而，他們的“試驗(yàn)”能否經(jīng)得起長期甚至推而廣之的檢驗(yàn)？

文/許定河 孫晨

      招標(biāo)背后的“關(guān)節(jié)點(diǎn)”
      “我們要求退出！”剛剛中選首輪招標(biāo)競價(jià)“狀元”的云南泰康醫(yī)藥公司代表張坤倫當(dāng)眾大聲道。在3月份舉行的宣威市衛(wèi)生局組織的2006年度藥品招標(biāo)大會上，初選中標(biāo)的這家公司宣布退出令在場的所有人詫異。
      這里所進(jìn)行的藥品招標(biāo)，每一個(gè)程序都是在眾目睽睽下進(jìn)行，人們看得清清楚楚。
      9家醫(yī)藥商業(yè)公司的負(fù)責(zé)人全部聚齊，與他們的“方陣”相對而坐的是8人評審組和18人打分業(yè)務(wù)組“方陣”，這些業(yè)務(wù)人員都由相關(guān)政府部門、醫(yī)院、衛(wèi)生院等抽調(diào)而來，他們諳熟藥品的價(jià)格和使用情況。坐在另一側(cè)“方陣”的則是30多名農(nóng)民、市民、公證處、黨政機(jī)關(guān)人員的代表，他們作為聽證人全程列席招標(biāo)大會。2006年云南省宣威藥品招標(biāo)采購會就在這樣的“陣勢”下有條不紊地進(jìn)行。
      “我們原來以為只是競價(jià)招標(biāo)而已，就把價(jià)格壓得很低，所以我們得分最高。但了解到將來要求我們必須把貨送達(dá)宣威山區(qū)30多個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，我們權(quán)衡后認(rèn)為配送成本超出我們的底線，本來利潤就低，這樣搞就不劃算了。”退出招標(biāo)的張坤倫解釋說。
      “今年我們把各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的1361個(gè)藥品全部捆綁招標(biāo)，我們是提前一周發(fā)出招標(biāo)通知的。”宣威市衛(wèi)生局局長石有昌透露，“之所以提前一周，不給各公司太多的準(zhǔn)備時(shí)間，目的是防止一些公司搞串聯(lián)，操縱招標(biāo)價(jià)格。現(xiàn)在共來了9家醫(yī)藥商業(yè)公司競標(biāo)，我們將采取三輪競價(jià)、一輪議價(jià)的程序，最后確定出兩家，由他們負(fù)責(zé)全年度宣威市直屬醫(yī)院和30多家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品供貨和上門配送。”
      經(jīng)過激烈角逐的三輪競價(jià)后，云南藥業(yè)中的“老大”—云南省醫(yī)藥公司得到了將近800個(gè)品種，而“連任”的云南科匯醫(yī)藥發(fā)展公司（以下簡稱科匯醫(yī)藥）得到了500多個(gè)品種，這兩家最終成為了2006年度宣威的藥品供貨商和配送商。
      最后是議價(jià)程序，招標(biāo)工作組按照事先調(diào)研得到的最低藥價(jià)，對價(jià)格仍“不理想”的63個(gè)品種當(dāng)面議價(jià)。經(jīng)過一番討價(jià)還價(jià)，兩家公司愿意對其中28個(gè)品種再次降低價(jià)格，但對其余的35個(gè)品種則表示實(shí)在不能再降了。于是招標(biāo)工作組決定，將這35個(gè)品種撤出招標(biāo)目錄，另外尋找更便宜的采購渠道。
      首輪就被淘汰出局的云南惟康醫(yī)藥公司的一位經(jīng)理認(rèn)為，這個(gè)結(jié)果，他們很服氣。“比起其他一些城市的做法，宣威的招標(biāo)很透明，當(dāng)天開標(biāo)就能拿結(jié)果，我們心服口服。不像有的城市搞招標(biāo)，我們把報(bào)價(jià)交上去，一等就是半個(gè)多月，根本無法知道評審組是怎么操作的。” 科匯醫(yī)藥公司董事長田善棟透露，他最感興趣的地方在于“無需對醫(yī)院公關(guān)”。他舉例說，２克的頭孢他啶粉針?biāo)谄渌牡胤劫u到102元，但實(shí)際上其中80%的部分要用于“打點(diǎn)”醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室主任和醫(yī)生，自己的毛利也就10多元。在宣威的中標(biāo)價(jià)只有13元，雖然利潤少了點(diǎn)，但是不用再做“打點(diǎn)”醫(yī)院的煩心事、惡心事。
      宣威市副市長徐天榮向記者介紹了招標(biāo)采購的流程：公開招標(biāo)前，宣威組織了專門的工作組對擬定的常用藥的出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)、零售價(jià)及付款方式進(jìn)行調(diào)查，基本掌握了藥品的真實(shí)價(jià)格。在此基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生局成立藥品配送中心為招標(biāo)方，對全市32家“官辦”醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年所需常用藥品進(jìn)行“捆綁”招標(biāo)采購。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要的藥品規(guī)格及數(shù)量通過網(wǎng)絡(luò)告知市藥品配送中心，配送中心告知中標(biāo)經(jīng)銷商及時(shí)配送。
      徐天榮說，新模式有幾個(gè)成功的“關(guān)節(jié)點(diǎn)”：“捆綁”采購形成了采購優(yōu)勢，提升了降低價(jià)格的話語權(quán)；招標(biāo)方即采購方，招標(biāo)不流于形式；明確招標(biāo)價(jià)即采購價(jià)，無需經(jīng)銷商在中標(biāo)后再行“公關(guān)”，使招標(biāo)采購成為真實(shí)的市場競爭。

      高藥價(jià)讓農(nóng)民棄“公”就“私”
      這次的藥品招標(biāo)在宣威市已經(jīng)是第二次了，2004年6月，這樣的招標(biāo)就舉辦過一次。
      宣威是云南省的人口第一大縣級市，從2003年下半年開始，被確定為云南省首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣、市之一。
      作為試點(diǎn)市，國家財(cái)政給了相當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病后可以有一定比例的報(bào)銷。但奇怪的事情發(fā)生了：有的參保農(nóng)民依然不愿前來定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，反而熱衷于前往一些私人小診所。
      新上任的市衛(wèi)生局局長石有昌就此展開調(diào)查。調(diào)查結(jié)果讓他大吃一驚：雖然定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等公立優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，但這里的藥品價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于私人診所。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，即使給農(nóng)民一定比例的報(bào)銷，花費(fèi)價(jià)格也遠(yuǎn)高于私人診所。
      這使石有昌得以探知了形成藥品價(jià)格虛高的一般“機(jī)理”：在藥品流通中，藥品選擇、用量多少都是由醫(yī)院甚至是由醫(yī)生決定的，藥品供應(yīng)商為了推銷藥品，用高回扣等手段腐蝕醫(yī)院的藥品采購人員和醫(yī)生，導(dǎo)致醫(yī)院熱衷于采購高價(jià)藥品，醫(yī)生熱衷于開“大處方”。進(jìn)藥無需“回扣”的私人診所便因此顯出了競爭力。
      “必須切斷藥品供應(yīng)商與醫(yī)院的回扣環(huán)節(jié)，這不僅是推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的需要，也是降低藥價(jià)、鏟除醫(yī)療腐敗的根本措施。”在向市領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)時(shí)，石有昌說。他的意見得到市領(lǐng)導(dǎo)支持，從2004年下半年開始，市衛(wèi)生系統(tǒng)開始探索“競價(jià)采購，統(tǒng)一配送”的藥品流通模式。

      政府之手主導(dǎo)
      “宣威的做法是用政府機(jī)關(guān)的行政命令來保證各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用中標(biāo)藥品，這種執(zhí)行力是最強(qiáng)的。”科匯醫(yī)藥董事長田善棟正忙著與30多家市直屬醫(yī)院和鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的院長簽訂2006年度的供貨配送合同。
      田所簽的這份合同規(guī)定，2006年宣威的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須100%使用中標(biāo)藥品。醫(yī)院所用藥品通過衛(wèi)生局的配送中心通知兩家中標(biāo)公司，一周之內(nèi)，中標(biāo)公司必須上門配送。醫(yī)療機(jī)構(gòu)則須按時(shí)結(jié)算藥品貨款。作為合同三方中的一方，宣威市衛(wèi)生局則負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)院與公司各自的責(zé)權(quán)落實(shí)。
“我們隨時(shí)監(jiān)測各醫(yī)療單位的進(jìn)貨申請，并設(shè)專人巡查，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)單位，就立即通報(bào)批評。”石有昌說，“下面的用藥情況，我們相當(dāng)清楚。同時(shí)，我們的農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室對農(nóng)村住院病人的報(bào)銷有嚴(yán)格審查，招標(biāo)目錄以外的藥不經(jīng)嚴(yán)格審批批準(zhǔn)根本不可能使用。”
      “在宣威，政府強(qiáng)力促使醫(yī)院必須100%使用中標(biāo)藥，這就保證了藥品價(jià)格真正能降下來。”田善棟說，“以往其他地方招標(biāo)，一個(gè)品種會有好多家商業(yè)公司中標(biāo)，招標(biāo)結(jié)束后，政府就不管了，醫(yī)院用誰的藥，還是醫(yī)院說了算。我們不得不二次‘做醫(yī)院工作’。有些醫(yī)院就愿選價(jià)格貴的，那樣利潤大呀，招標(biāo)降價(jià)的效果體現(xiàn)不出來，我們往往是100個(gè)中標(biāo)品種能被圈中30個(gè)就算不錯(cuò)了。”
      田介紹，去年試點(diǎn)時(shí)，政府要求各醫(yī)療單位使用中標(biāo)藥比例不低于70%，允許自主進(jìn)藥比例不得高于30%。今年正式推行招標(biāo)政策，要求100%使用中標(biāo)藥品，醫(yī)院不具有自己進(jìn)藥的權(quán)力，這就斬?cái)嗔烁鱾€(gè)廠家、公司對醫(yī)院公關(guān)的念頭，他也不用像前幾年那樣一家一家“做工作”了，“我只要集中精力組織好貨源、搞好配送就行了。我踏踏實(shí)實(shí)地掙薄利多銷的錢。去年，我們公司負(fù)責(zé)600多種藥的供貨配送，在宣威的總銷售額是3000多萬元，純利潤大約170萬元。”
      據(jù)了解，今年宣威招標(biāo)的1361種藥全部是各級醫(yī)院根據(jù)自己的臨床需要匯總報(bào)給衛(wèi)生局的，“應(yīng)該說能完全滿足各醫(yī)院的臨床需要了，但我們還有一個(gè)自購藥品備案機(jī)制，當(dāng)醫(yī)院在這一年中又發(fā)現(xiàn)某個(gè)不可替代的特殊藥品在招標(biāo)目錄中沒有，但又確實(shí)需要，就可以向衛(wèi)生局申請，我們嚴(yán)格審查后會把這個(gè)品種和調(diào)研后的采購價(jià)格備案，然后特批他們自購，但這類藥品數(shù)量極少，我們也將嚴(yán)密監(jiān)控，防止出現(xiàn)招標(biāo)藥品被棄置不用，改用高價(jià)藥的現(xiàn)象。”
      “今年我們選擇兩家公司供貨配送是為了讓他們之間產(chǎn)生競爭，防止一家壟斷的局面，使服務(wù)水平下降。”石坦言。

     藥品價(jià)格“雪崩”
      云南宣威市采取“競價(jià)采購，統(tǒng)一配送”的模式，禁止全市“公立”醫(yī)院與藥品供應(yīng)商直接打交道，所需藥品均由衛(wèi)生局集中配送，這一做法引發(fā)了當(dāng)?shù)厮幤穬r(jià)格的“雪崩”。
      “上海產(chǎn)林可霉素針劑的國家發(fā)改委最高零售（定）價(jià)是16元，宣威調(diào)整后的零售價(jià)是1元；云南產(chǎn)卡那霉素針劑的國家發(fā)改委最高零售（定）價(jià)是6.10元，宣威調(diào)整后的零售價(jià)是0.50元……”最高差價(jià)16倍之多！云南宣威市衛(wèi)生局在該市藥品招標(biāo)采購后曾這樣“炫耀”地描述著他們的“成功”。
      69歲