文/童奔 張麗雅 宋國維 趙騫 胡爽
　　　　　　　　　
      長期以來，我國公有制醫院的產權是在計劃經濟下形成的一元化產權機構，產權分別隸屬于政府主管部門，醫院不具有法人產權。這種行政隸屬、獨資經營的公有制形式已經不能適應當前市場經濟的大環境，成為公有制醫院改革難以取得實質性突破的障礙，使公立醫院在市場經濟環境中難以取得競爭優勢。
      創建股份制醫療機構的主要障礙除了人們的思想觀念之外，最主要的是跟舊體制下形成的政策環境相關。面對公立醫院壟斷局面沒有完全打破、公立醫療機構管理體制缺乏活力、醫療服務模式單一與群眾醫療需求多樣化之間的矛盾問題，政府的責任尤其重要。政府除應鼓勵社會資本投入、發展多種所有制形式的醫療機構外，還應主動采取明智之舉制定一系列有效的產權和稅收政策，引導社會力量和醫院參與發展醫療衛生事業。為穩妥起見，可以選擇一些規模適宜又具備改制條件的單位進行試點，取得經驗后再行推廣。

      改制醫院代行出資人職能并將股份紅利作為醫院補貼
      在國有資產體制改革后，政府不再直接管理醫院資產，將國有資產監管職能分離出去由專門機構集中行使。在國有出資人代表尚未明確之前，為推動改革政府可授權改制醫院作為公立醫院出資人代表，暫時由醫院的法定代表人代行出資人職能，承擔出資人責任，負責監督國有資產保值增值。與此同時，醫院成為國有股紅利的受益者，因醫院承擔了基本醫療和納稅的義務，應將國家出資入股的紅利作為醫院承擔公益性任務的經費補貼返還給醫院；這也是政府支持改制的一種資金投入，即改革成本。改制前政府這部分資產是無償提供給醫院使用的，改制后僅營業稅一項醫院就得向政府每年交納總營業額的5.5%，優惠期后則更高。實際上，國有資產入股的資金回報尚不足以抵補醫院繳稅的負擔。由于甲方代表政府持股并享受補貼，醫院將按照政府主管部門的要求有序地競爭和發展，實現醫療資源合理配置并與當地區域衛生規劃保持一致，保證醫療服務的可及性和公平性，履行公益性服務的職責；同時，政府主管部門應建立包括基本醫療服務質量在內的指標考核體系，完善激勵和約束機制。

      政府應為保證基本醫療和解決歷史遺留問題等提供政策條件
      公立醫院改制后，醫院的醫療服務仍面向全社會，并爭取成為國外醫療保險公司在當地的指定診療機構。醫療服務價格可分為三個層次：甲級與國際醫療保險機構的付費制度和價格接軌；乙級按照國內特需醫療價格及商業性醫療保險的付費標準；丙級嚴格執行政府制定的基本醫療服務收費價格，以滿足廣大群眾的基本醫療服務需求。公立三級醫院雖經改制，因其品牌效應、資源優勢以及群眾對政府的要求等，它所承擔的基本醫療任務在幾年內仍無法減輕，每年門診和住院病人中基本醫療服務將超過60%，工作量將會很大。由于政府嚴格控制基本醫療的價格，改制醫院難以從基本醫療服務中實現盈利，因此這部分工作應被確定為非營利性醫療服務并得到政府補貼和免稅。
      近年來，公共衛生問題日益受到政府和群眾的關注，改制醫院必須承擔起傳染病防治和公共衛生突發事件的責任。這些社會公益任務是政府的責任，應給予醫院足夠的專項經費投入，在日本等發達國家同樣采用政府購買醫院公益性服務的政策。另外，在社會保障體系尚未完善時，單位離退休人員的管理和下崗人員的安置，以及落實房改政策等歷史遺留問題都需要政府撥付財政資金由醫院妥善解決。

      改制醫院需要政府財政的經費支持
      政府財政部門應全額保留改制醫院的原有事業單位常規經費并逐年提高，同時，嚴格考核經營者的業績和國有資產的保值增值。這筆經費在全國范圍內僅占公立醫院收入總額的7%左右，改制后將從過去的人員經費轉變為政府購買公共衛生服務的項目經費。當前，醫院改制面臨最棘手的問題是改革的動力，如果職工和管理干部不能從改革中受益反而要經受當前或潛在的損失，醫院內部人就沒有改革的動力。財政補貼不僅支持了醫院改革，保持單位內部的穩定，而且也有利于提高職工參與改制和主動完成基本醫療服務的積極性。如果政府或醫院領導強行提出改制動議，就會受到內部人控制，因此，政府應以不減少財政經費投入作為支持改制的動力。改制以后，政府不再向醫院投入設備和基本建設的專項經費，每年可節省大量的財政資金。

      人事制度改革與公立非營利性醫院同步進行
      事業單位的人事制度改革是一項復雜的系統工程，需要醫院外部環境的協調配合。改制醫院的人事制度可借鑒但不應照搬企業，不能簡單采取買斷工齡等企業改制的做法。現有醫院職工的人事制度改革，應該與當地事業單位人事制度改革同步進行。要充分做好宣傳教育和思想政治工作，保持醫院在改制前后的內部穩定，爭取獲得職工群眾最廣泛的支持。醫院的人事制度改革應分別采用老人老辦法、新人新辦法，在效益好且發展快的大型醫院尤其重要 。改制后參加的工作者不再享受事業單位人員身份 ，采取聘用制管理辦法，享受改制醫院指定的崗位工資和科室獎金，醫院為其購買各項保險，按事業單位人事制度改革的步驟統一進行 ，仍享有公費醫療或職工醫療保險，工資按當地規定的事業單位標準逐年增長，在人事部門備案，退休時兌現；崗位工資和獎金水平與醫院效益同步增長。基本醫療服務收費應減免各種稅收。
      醫院在現階段改制可保持公有股份的主體地位，即國有股加職工股之和大于民營股，以保持對混合所有制股份的控制力。一旦條件成熟亦可探索政府完全退出，醫院實行不含國有產權的股份制改造。無論采取何種形式都應在政府的支持下主動承擔起社會公益性醫療任務，確保廣大群眾的基本醫療服務。政府對醫院承擔的基本醫療收費部分 應實行稅收優惠的政策，包括：免稅、減稅、退稅、優惠稅率、起征點、免稅額、緩交稅款以及稅項扣除等。凡是按照物價部門收費標準收取醫療服務費的醫院收入，應免除各種稅費。如果稅務部門執行有困難 ，財政部門應給予醫院稅收專項補貼，以確保包括困難群眾在內的廣大患者的基本醫療。有專家指出，制約民營醫院發展的因素之一就是稅收政策，而阻礙公立醫院改制的癥結也在于稅收。因此，要推動大型公立醫院改革，政府必須研究制定符合醫院運行規律的稅收政策。

      改制初期應減免基本醫療以外收入的部分稅收
      政府參股或公有資本控股的醫院改制需要政府大力支持和培育，并投入一定的改革成本，在改制后的幾年內，稅務部門應減免營業稅以外的諸如企業所得稅、房產稅和土地使用稅等各種稅費，以減輕公立醫院 改革初期的壓力，使其盡快健康成長。稅收過高勢必導致醫院通過漲價將經營的壓力轉嫁給病人。改制醫院可引進國際先進的醫院管理模式，創新管理體制，吸收民營資本建立股份制醫療機構，為當地群眾提供高水平的醫療技術和服務，在保證基本醫療的基礎上，服務于高品質需求的國內外人士，精心打造醫療機構的國際品牌，也為我國的醫療體制改革和衛生事業的發展做出貢獻。但是，改制醫院是從舊體制中脫胎換骨演變而來，在相當長的時期內，醫院內部管理和外部市場均不成熟，很難達到營利性醫院 的實際要求，經營者一定要努力爭取稅收政策，避免走進目前已經形成的中國醫療市場的怪圈，即營利性醫院不盈利，非營利性醫院盈利大。

      討論
      引進民營資本，發展衛生事業
      在市場的壓力下，公立醫院的改革勢在必行。首先，醫院只有通過改制，才可以大量引入民營資本，解決醫院快速發展中的資金瓶頸問題。不改制就無法保證投資者權益，繼而影響投資者的積極性。在客觀上，非公資本和股份制成為促進衛生事業發展的重要實現形式，完全符合十六屆三中全會的要求。但是，到目前為止政府對公立醫院體制改革的整體思路還不清晰，鼓勵醫院改制的政策還不配套，有關醫院改制的文件可操作性還不強。
      正確處理政府、投資者、職工和患者之間的利益關系
      醫院改制的目的是為了發展當地的醫療衛生事業，幫助政府解決投資難的問題。改制的核心是吸收民營資本，在引進非公資本壯大公益事業的同時，也要注意保護醫院職工的利益和改革者的積極性，諸如合理確定職工股和高層管理干部期股的比例等。對于投資者來說，必須認識到醫院工作量大，風險高且利潤低的經營特點，如果加大營利的力度，一方面會造成患者的不滿，導致病人數量減少；另一方面會挫傷政府對醫院保證基本醫療經費投入的積極性，引發醫院內部在解決老職工待遇和歷史遺留問題等方面的困難。紅利過高必然加重病人的經濟負擔，政府可以要求醫院在幾年內適當控制利潤率，例如不得超過１０％，從而維護患者和投資者雙方的權益。因此，改制成功的關鍵是政府在制定政策時要正確處理政府、患者、職工和投資者之間利益平衡的關系。
      職工出資入股、確立主人地位
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