當制度變成擺設，當行為變成形式，當質量變成變量……

文/代瑾
圖/高洪 代瑾

      在所有醫院院長的工作計劃中，醫療質量管理都是無可質疑的“重頭戲”。然而，觀念淡薄、標準閑置、執行不力、監控不嚴等管理現狀讓醫療質量難如人意。
      去年底，廣東一患者家屬一紙訴狀將當地某醫院告上法庭，索賠50萬元，原因是醫院在為其母親實施闌尾炎手術時，竟讓一名外科醫生充當麻醉師打麻藥，導致該患者出現麻醉意外后呼吸停止，造成腦缺氧變成植物人；僅僅是骨折，卻被醫生誤診成了一條“死”腿，肺結核診為肺癌，甲亢診成心肌炎—安徽某媒體近日接到十多起關于“誤診”的投訴；黑龍江和吉林連續發生醫院內的輸血感染艾滋病事件；安徽宿州市立醫院9人眼球被摘除的悲慘事件……多年累積下來的醫院質量管理問題在近年集中凸現，讓百姓、醫院、政府都不禁發出疑問：醫院質量到底怎么了？

      形式管理慣性滑行
      醫院的質量管理還在一種慣性的軌道里滑行。
      “近年來，各醫院都加強了醫院的質量管理，但是，多數醫院仍是慣性運行的質量管理。” 中華醫院管理學會醫療治療管理專業委員會主任委員，北京協和醫院李學旺副院長在談到醫院質量管理時說道。
      醫生早上八點來交班，交完班就查房，手術之前要討論，查完房就要寫醫囑，寫完醫囑就要寫病程，這是醫院幾十年或上百年形成的一種行為慣性。可是，這種傳統的慣性行為卻給醫院的質量埋下了潛在的危險。“醫生在整個治療過程中的工作形式雖然還是延續著原來的傳統，但是工作的質量究竟如何？比如對病例的會診，討論是討論，但是討論的深度怎么樣呢？我們醫院的病歷書寫做的非常好，每個醫生完全按照國家書寫病歷的要求來完成，可是要仔細去看病歷上的記載內容就會發現，對病人的病情分析是不到位的，寫病歷成了一種形式。”北京同仁醫院質控部主任鄭佳對這種慣性化的醫療行為也表現出一絲無奈。
      “術前討論這種控制醫療質量的制度，原本是在手術前，全科室以及相關科室對該例手術的施行、預防進行討論的醫療行為，可現在這種行為成了‘走過場’，醫生反而跟患者家屬談得非常全面。”鄭佳主任補充道，“孰不知，只有專業的醫生對手術才有發言權，不跟專業的醫生討論手術過程，反而跟家屬講得很明白，是不是有種本末倒置的味道？”
      “影響病例醫療質量的因素很多，但醫療行為是影響病例質量的主要因素。”中國人民解放軍解放軍二炮總醫院專家組組長張力也認為慣性化的醫療行為會導致疾病惡化，甚至引起醫療糾紛和嚴重的醫療事故。
      由于術后感染未得到及時處理而導致的安徽宿州 “眼球事件”，無疑是給醫院質量管理敲響了警鐘。“眼球事件”過后，業內人士總結這個醫療事故的教訓時就指出：“宿州市立醫院并不是沒有相關預防院內感染的制度，醫護人員也不是不知道，只是沒有認真落實到位，而為什么沒有把規范落實到位，就是在思想上長期不重視。”
      北京大學第一醫院感染管理科主任李六億就曾經指出，我國醫院感染管理最大的問題就在于對感染管理的重視度不夠。雖然成立了醫院感染管理組織，但是流于形式；許多醫院認為預防醫院感染是花錢但不產出效益的工作，不受重視在所難免。醫院為了控制成本支出，對于能夠產生效益的部門，當然要支持，至于醫院感染管理這部分工作，只要不出大事情就行了，得過且過吧。”
      由于控制院內感染工作的重要性未被認同，感染控制計劃形同虛設或根本不存在，控制院內感染的工作對醫生沒有吸引力，因此，許多感染控制委員會很少能夠有效發揮職能。
      一葉知秋，從“眼球事件”這個由醫院院內感染引發的個案中似乎也能窺探出，在醫院里出現忽視病情、急病緩查、重病緩查現象背后的故事。二炮總醫院專家組組長張力認為：“醫院在抓醫療質量時，只要在意識上認真一點，重視一點，醫療行為就會及時一點、全面一點，醫院的質量就會好一點。”遺憾的是，“只要不出大事情就行，得過且過”的質量觀念在醫院可能還是根深蒂固，而意識上的不重視就會很容易讓原本不該發生的結果發生了。
  

      質量管理體系缺失
      質量體系的缺失，也是造成醫院質量管理粗放的一大病因。
      “缺乏新的指標體系，仍沿用傳統指標管理現代化的醫院，存在效果盲點；缺乏實時控制管理體系，對醫療行為不能及時控制，存在管控盲點。諸多質量盲點的存在讓醫院的質量管理只能陷入‘頭疼醫頭、腳疼醫腳’的境地。”二炮總醫院專家組組長張力嚴肅地指出。
      其實質量管理就像開車，首先控制系統必須是好的，要確保開車過程順暢，還必須有良好的交通規則的支持，也就是保證體系必不可少。可是，我國傳統的醫院管理不善于將宏觀管理與微觀管理有機地結合起來，質量管理尚不成體系。管理者的注意力過多集中在指標任務是否達標，醫療設備總值是否增長，醫療毛收入是否增加，收容數是否增加，滿足于不出事故、少出差錯。醫院各級管理人員也隨之都圍繞這些“目標”在忙碌，不僅體現不出層級管理，而且病人的需求也得不到足夠的重視，病種質量的優、劣也得不到關注，管理者對真正的質量管理只是敷衍應付，質量環節不可避免地要出問題。
      天津泰達國際心血管病醫院董軍副院長把建立質量體系看作是管理的第一要務，她指出：“建立醫院質量管理體系需要在學習中起步，在執行中理解，在質量文化中扎根。評價質量體系最重要的標準就是看醫院是否把流程搞清楚了，是否把流程上的每一個職責都搞清楚了，是否把這些職責都付諸實施，最后在實施中是不是有效。”
      醫院的質量管理體系應該是呈三級結構模式，即基礎質量、環節質量和終末質量。醫院在醫療質量的控制中，更多的是強調終末質量，即對醫療質量綜合情況進行事后的檢查和回顧性分析，每一家醫院或月或季度或年，都會對好轉率、死亡率、平均住院天數、單病種的療效、感染率等等這些事后的指標進行檢查和分析，這已經成為醫院控制質量的固定模式。而醫院對基礎質量和環節質量控制的忽視，反映了質量管理體系的不健全。
      “病人入院以后，從入院術前檢查、術前準備、手術術后康復，到病人出院的整個過程中，如果只關注手術的結果、最后恢復的結果，而忽視了過程中的住院時間是不是很短，費用是不是合理，其他的服務是不是滿意等問題，最終可能還會出現質量問題。”原301醫院院長朱士俊說道，“質量管理是對體系的管理，對醫療行為的各個環節，各個質量都要進行全面的監督和檢查。”
      “對任何一家醫院的質量管理來說，都是先做標準，然后按照標準來實施，實施到一定程度就要檢查，檢查出不合格的地方就要進行改進，改進之后就完成了一個循環。第一個循環完成以后肯定會提高一個水準，然后就有了新的目標，往而復始，不斷推進質量的持續提高。”常年負責醫療質量的工作經歷讓董軍副院長對醫院質量管理有深刻的體會，“醫療質量如果出了問題，肯定是這四個環節或其中某一個環節中出現了問題。沒有質量標準，醫療行為就無章可循；沒有實施，標準也就成了一紙空文；沒有評價就意味著沒有監督，改進也就無從談起。”
 
      質量管理體系≠質量認證體系

      國內很多醫院通過質量認證來建立醫院質量管理體系，應該說用這種方法來建立質量體系是一種比較快捷的途徑，但是，如果把通過質量認證就等同于建立了質量管理體系，那就對質量管理體系在理解上有誤區。正如董軍副院長所說：“質量管理體系的最終落腳點是人的行為，不能為了認證而認證。”
      通過質量認證體系來建立質量管理體系，最主要的目的是為了在進行質量認證的過程中，對員工進行比較系統的培訓，提高員工的質量意識和素質的過程，從而讓員工在日常的醫療行為中能自覺地規范自己的行為。如果質量認證沒有達到這樣的目的，認證過后，員工仍然按照老一套去做，那么所通過的質量體系認證在很大程度上并沒有發揮出提高管理水平的作用，也就更談不上建立質量管理體系了。
      “ISO 中的質量體系是一個文件化的質量體系，它強調的是在寫文件的過程中去落實文件中的內容，從而建立質量體系。所以，醫院雖然按照ISO的理念完成了一整套文件，但是沒有真正落實到每一個人的行為中，那如此認證又有什么用呢？” 董軍副院長以ISO認證體系為例強調道。
      觀念決定行為
      高層管理者對質量的態度，可以說是衡量質量的尺度。海爾集團董事長張瑞敏為提高冰箱質量，就當眾砸過自己的劣質產品，海爾品牌的塑造，與張瑞敏對質量的執著密不可分。決策者的態度，直接影響到員工的態度，領導如果不重視質量，員工就可能會更無所謂，一旦如此，質量的防護鏈條斷裂勢所必然。
      “重結果不重人”，這是醫院長期存在的現象。只關注醫生、護士把工