數十年醫保結算方式的嬗變，不僅意味著醫療管理技術的翻新，其背后折射的更是社會群體的利益博弈與權利的重新界定

文/汪兆平

      在北京大學第三附屬醫院1號病區的行政辦公室，記者終于見到了該院的醫療保險辦公室主任胡牧。
      作為“北京市DRGs-PPS應用研究課題組”的主要負責人，胡牧最近忙得不可開交。在此之前的5月26日，由中國醫院協會組織的業內專家對他牽頭的這項課題的第一階段研究結果給予了高度評價。
      無獨有偶，5月23日北京稻香湖賓館也召開了一場有關DRG的會議，在這場名為“DRGs與病種管理論壇”上，勞動和社會保障部醫保司姚宏司長表示，醫保亟須改革付費方式，對于目前已為21個國家所采取的診斷組—預付款制度（DRGs-PPS）他表示出了極大的肯定，并指出這也將成為中國醫療支付方式今后的發展方向
      似乎有越來越多的跡象表明，面對當前“看病貴、看病難”這個事關民生的重大問題，中國的醫療同行和保險部門已經按捺不住了，國際通行的DRGs-PPS已經進入他們的眼簾，中國式的DRGs-PPS正在進入了倒計時階段。
      從按項目付費方式、總額控制到單病種付費，再到目前呼之欲出的DRGs-PPS，中國的醫療結算方式格局由困頓漸趨清晰，梳理這條嬗變的過程，我們發現在其背后并非僅是醫療管理技術的簡單翻新，更多的卻是轉型期的利益博弈和權利的重新界定。

遭受詬病的按項目付費
      “社會主義計劃經濟時代，醫院被看作福利實體，這段時期內醫院獲得補償的方式是以政府的總額預算為主、群眾的按服務付費方式為輔，醫生則是通過醫院固定工資獲得補償。因此在這種支付制度下，成本控制的效果很好，加上收費水平低廉，充分保證了衛生保健提供的公平性，體現了社會主義制度的優越性。”
      回顧按項目付費方式的歷史軌跡時，一位長期研究醫療保險制度的教授還是充分肯定了該項支付方式的歷史功績。但是他同時也指出，1980年代開始，醫院預算體制發生了劇烈變革，政府相關部門出臺了一系列“給予政策不給錢”的措施，促使醫院走向了大部分補償通過病人自付費用獲取的道路，而作為主要支付方式的按項目付費制度此時逐漸改變醫院的醫療行為，促使醫院的經濟利益與衛生服務提供的多少緊密掛鉤，被創收沖動所驅使的醫院就與控制費用的醫療保險部門產生了不小的摩擦。
      “實施按項目付費方式，從醫院的角度來說，長處在于一方面便于操作，方便簡單，另一方面可以保證醫生能夠對病人進行足夠合理的檢查治療，但是由于存在醫生過度醫療的疑慮和現實，人們越來越質疑這種方式的心理完全可以理解。而從醫療保險部門的角度來說，這種支付方式給予他們的管理工作帶來巨大的挑戰，面對種類繁多的醫療服務項目，怎樣從技術層面進行醫療行為是否過度的界定是件讓人備感頭疼的問題。”談到按項目付費制度給予醫療保險部門造成的壓力時，山東大學附屬第二醫院的醫療保險辦公室主任林興鳳感受頗深。在她看來，由于目前國內醫院普遍存在的管理不規范和醫療技術本身的不對稱性問題，導致醫療保險的管理工作非常紛繁復雜。
      對于林興鳳所提出的頭疼問題，作為在醫療保險一線工作的北京市醫療保險事務管理中心主任賈方紅有著切身的體會。由于目前北京市仍然以按項目付費為主要支付方式，醫療保險管理部門不免投入大量的精力進行定點機構的管理工作，雖然賈方紅的初衷是想從具體的微觀管理中超脫出來，但是現存的付費方式卻讓她陷入到檢查細節的汪洋大海之中。
事無巨細，錙銖必較的細節管理頗有些為他人做嫁衣的味道，在賈方紅看來，目前的三醫聯動改革提出時間雖久，但是由于醫療衛生體制改革和醫藥流通體制改革的進展并不明顯，一定程度上是醫療保險體制改革在促進前兩者的發展與變革，醫療保險工作實施的規范措施實際上在代使醫政部門部分的職責！

上海式的總額控制
      1994年上海衛生行政部門開始推行醫藥費用的“總量控制、結構調整”的政策，其初衷是控制醫院收入的增長率，降低藥品在醫院總收入中的比例，達到讓利于民的目的。而2002年由醫療保險部門主導的“總額控制”辦法則可以看做是前者政策的補充與推進。
      該辦法的主要內容規定：根據上海市前一年各醫療機構的醫保費用支出情況，核定當年各醫療機構的費用總額；根據同級同類醫院住院與門診次均費用水平與增速、服務量等因素，合理確定各定點醫療機構預控指標；根據各定點醫療機構年度醫保支付費用“總額控制”計劃，按月審核支付醫保費用；年終根據各定點醫療機構的服務人次、次均費用等調控指標進行考核醫保費用清算。
      運行初期，一定程度上改變了以前醫療費用過快增長的局面，但同時也暴露出一些問題。由于“總額控制”的存在，每年年底時，醫院的看病難問題就十分突出，其原因在于前三個季度，醫院對于病人的住院、藥品等一般都不進行限制，而到第四季度時總額就已逼近醫保支付總額，于是限制參保病人住院，推諉參保病人看病的情況就層出不窮，更有甚者，有些醫院打出“缺藥”的借口阻止病人前來就診，以此避免年終總量超標的厄運。
一位不愿透露姓名的院長就此解釋道：“之所以出現這些情況，有些原因在于醫保改革推出的各種政策和辦法，十分復雜和繁瑣，醫務人員忙于醫療工作很難適應一些規定和要求，一方面既要進行合理治療，同時又要考慮是否超額問題，這樣的要求給醫院的管理帶來很大的麻煩；而且實行醫保制度改革后，醫保病人需要定員、定額，按出院人數限定醫藥費用額度，超額由醫院自負，其實所有這些剛性措施都已經給醫院發展帶來很大的影響，加上目前由于補償機制的不健全，醫生技術勞務價值得不到合理的體現已開始嚴重地影響到醫務人員的積極性。”
      由于缺乏真正有效的技術支撐條件，上海市的總額控制不免遭遇難堪的困境，就全國同類情況而言，其案例具有典型意義。問題雖然繁多，但是改革中出現的問題應該還會繼續在改革中予以解決（表1是上海市2002年以來支付模式變化的過程）。

DRG攻略
      “從技術角度來說，想要推行總額控制，但是缺乏DRG分組的支持，結果是無法達到預期目的的。我們正在研究的DRG-PPS可以說是一種評估醫療服務績效、控制醫療費用過快增長的有效工具，如果在北京順利實施過后，完全可以推向全國。”對于目前快要完工的DRG課題的價值和推廣前景，胡牧十分看好。
      這個凝結了他們課題組人員巨大心血的項目其實從兩年前就處于醞釀之中， 2004年9月，北京市衛生局、財政局、勞動和社會保障局委托北京大學組建了“北京市DRGs-PPS應用研究課題組”，開始進行DRGs在北京市應用的研究。以北京大學醫療系統為主的12家醫療機構的精英人士參與了這項龐大的課題研究。
      課題組以澳大利亞AR-DRG(v5.0, 2002年)與美國AP-DRG(v18, 2000年)為藍本，挑選了12家醫院，利用其2002年~2005年65萬份病例首頁，經過整理歸類后發現有99.28%的病例進入澳大利亞AR-DRG分組，形成了586個DRG組；有81.24%的病例進入美國AP-DRG分組程序，共形成了500個DRG組。
      根據課題組成員北京大學醫學部崔濤副教授的介紹，在分組過程中起著至關重要作用的是疾病編碼的科學性問題。他指出“由于DRG分組依據每位病人出院病歷中相應的診斷、操作編碼和其他有關信息而將病人分到適宜的DRG組中，因此在分組過程中，DRG程序首先判斷的是主要診斷、主要操作，然后再判斷有無其他診斷和其他操作，與主要診斷和主要操作等相對應的編碼就成為確定病人分到哪一個DRG組的關鍵因素，從而也決定了醫院對該病人所應收取的費用。”
      然而在實際操作中，各家醫院疾病編碼基礎信息口徑的不一致給予課題組的工作帶來巨大的麻煩。在研究幾家北京市醫院病歷時崔濤就已發現，目前在國內所采用的病案編碼在診斷部分是ICD-10，操作部分則為ICD-9-CM（3），各家醫院除了類目和亞目編碼遵循ICD的基本編碼原則之外，后面的細目編碼則處于混亂狀態，有的甚至還出現病案首頁編碼丟失、錯位等低級錯誤。為了解決基礎信息的準確性問題，課題組抽調出一部分醫院醫生進行疾病編碼的基礎信息完善工作，雖然耗時日久，但最終還是完成了預期使命。
      與以往按項目收費不同，DRG分組付費并不鼓勵醫院、醫生采用多項、重復檢查的方式來治療病人，因為每一組的DRG分組的費率都是經過測算而確定下來，通常會每一年才調整一次。在這個固定的費率下，醫院如果還按照傳統的按項目收費的思維給予病人大檢查、大處方將會得不償失，而且治療項目越多，對醫院的收入就越不利。
      另外值得一提的是，比起近年來沸沸揚揚的單病種付費，DRG分組付費的優勢也是十分顯著。單病種付費的缺陷在于雖然病例數能占到醫院總病例數的70%－80%，但是在費用上卻只能占到醫院總費用的20%－30%；DRG的好處則在于這是一套囊括了住院全病種的醫療質量和成本效益評定指標，同時還給予了醫生一定的自主空間，讓醫生在有限費用的約束下進行合適的治療組合方案。

CC-DRGs追求四方共贏
      與胡牧等人取道美國、澳大利亞的做法相比，以解放軍第二炮兵總醫院專家組組長張力教授為代表的國內數十位醫院管理、衛生政策研究、醫療衛生統計、信息管理專