醫改沒有現成的經驗可以借鑒，只有立足于本國，分析本國醫療需求的現狀，建立與本國經濟實力相稱的醫療服務體制，采取具有戰略性、系統性的醫改措施，才能保證醫改在“一步一個腳印”中穩步前行。 

自1985年啟動公共衛生醫療體制改革以來，中國醫改已步履蹣跚地走過了20個春秋：從1980年代的“政策轉變”，到1990年代的“道路之爭”，到2000年的“產權改革”，再到2005年的“管理模式選擇”——醫改在重重困難中舉步維艱，引起了政府的高度重視和人民的廣泛關注。近期，伴隨著國務院發展研究中心一份醫改報告的出臺，“夾生飯”一詞成為對當前醫改效果的形象概括，綜合反映了社會多數階層對醫改效果均“不滿意”。 

長期以來，我國醫改由于缺乏明確的改革目標，缺乏對改革的深入分析，導致越改問題越多、越改問題越尖銳。筆者認為，只有在全面研究醫療服務過程、深入剖析現行體制弊端的基礎上進行醫療體制的重構，才是真正的破解之道。

困境剖析

醫改困境根源之一：身體檢測、藥品拿取被穿插在醫療服務過程之中，成為醫療服務“增值”的重要途徑。

醫療服務應該是專業醫療提供者對醫療需求者提供診斷，以解除醫療需求者在軀體或精神上存在的痛苦的服務過程。中國古代傳統社會以“望、聞、問、切”四字來描述醫療服務的過程，醫療服務體現了服務之無形的特征，其生產過程與消費過程同步。

在傳統中國，醫生通過對病人診斷將專業知識轉化為一紙藥方，病人憑藥方到任意一家藥鋪抓藥即可，醫生與藥店無任何利益瓜葛，在此過程中，醫，生的醫療服務充分體現了獨立性和專業性。但是，當前我國的醫療機構絕大多數都設立了自己的藥房，在“確保病人用真藥”的旗號下，實行醫療服務與藥品消費一體化。經濟理性的假設告訴我們，醫療回報與藥房效益的結合勢必會影響醫生提供醫療服務的獨立性。在醫療技術日益發達、醫療器械日益先進的今天，大多數醫院都設立了諸如放射科等一些專門操作先進醫療器械的科室，使醫療器械的檢測權牢牢控制于醫院，醫院使用同樣的邏輯實現醫療過程與身體檢測過程的融合，這也在一定程度上影響了醫生醫療服務的獨立性，出現了“需檢測時檢測，不需檢測時亦檢測”、“此院診斷必須此院檢測”等局面，造成社會醫療資源的浪費和病人醫療費用的增加。

醫改困境根源之二：醫療服務供需雙方的信息嚴重不對稱，分壓療服務“增值”提供了支撐。

如果說醫藥購買、身體檢測等環節與診斷服務的結合為醫療服務的“增值”提供了途徑的話，那么醫療服務供需者之間的信息不對稱就為該“增值”提供了保證。

正因為絕大多數病人不懂藥品的化學成分，不了解各種疾病的病理，擁有信息優勢的醫療提供者就可以“為所欲為”，在處方上開一些無關緊要的補藥或“小病開重病的藥”。特別是在“以藥養醫”的體制下，一些醫生儼然成了穿著白大褂的醫藥推銷商，醫療服務提供者的獨立性和專業性受到巨大沖擊。醫生之所以敢如此膽大妄為，是因為在與病人的博弈中，他可以輕而易舉地知道病人的底線，即“盡可能地看好病或保住命”，但病人對醫生可能開出的處方信息卻渾然不知。在這種不平等的情況下，病人在與醫生的博弈中理所當然處于劣勢。任何金錢在身體或生命面前總是顯得微不足道——醫生正是利用這一人生哲學，盡可能地從病人身上挖掘效益。哈醫大二院出現的550萬天價醫藥費事件就是極佳的例證，但或許它也只是冰山一角。

醫改困境根源之三：由于監管不到位或失效，國有醫療機構中常常出現“道德敗壞”行為。

在我國，醫院的所有制形式有多種，既有政府辦的，也有民辦的和企業辦的。其中，政府辦的占絕大多數，2002年政府辦醫院所占的比率為71.9%，2003年為75.7%，到2004年增加到76.4%。

理論上，數目龐大的公立醫院可以為國民基本醫療需求提供堅強保障，充分體現醫療服務的社會公共職能。但實際上，由于缺乏完備的醫療服務監管機制和有效的“競爭退出機制”，作為醫療服務體系代理人的醫生，雖然形式上接受了衛生部門的委托，但卻并未貫徹委托人的提供基本醫療服務的意愿，過多地強調自身應該受到足夠的激勵，出現了國民在自己納稅建立的公立醫院中仍被盤剝的現象。在監管不到位的情況下，一些擁有醫療保障的國民甚至與醫生合謀，重復抓藥，重復檢測，盡可能實現即定納稅基礎上的收益最大化，無形中侵害了其他國民的利益。

破解之道

針對現行醫療體制所暴露的種種問題，一些專家提出了醫療機構.“市場化”、“大幅加強財政扶持力度”等策略，以解決醫改中的燃眉之急。殊不知，如果放棄醫療服務的公共性而全面追求市場效益的話，將有更多的國民會因經濟能力的局限而無法獲得必要的醫療服務，社會公平必將受到挑戰，社會穩定也必然受到影響，醫改也將成為“沒有受益者”的鬧劇；如果不重構醫療服務體制而單純增加財政投入的話，面對現行醫療體制下醫療資金需求這個無底洞，再多的財政投入也只是杯水車薪，老百姓難以從財政投入中獲得必要的實惠。因此，我們應針對醫改困境的根源，分析醫療體制缺陷的癥結，“痛定思痛”，為重構醫療體制尋找戰略性的解決之道，而不是草率地通過“市場化”來“一化了之”。 

根源一之解決建議：全面實現身體檢測、藥品購買與醫療服務過程的分離，建立專門的身體檢測中心，避免醫療資源的浪費。 

前一階段搞試點推行的“醫藥分離”改革從一定程度上反映了該建議的一些內容，這說明藥品購買與醫療服務合并所導致的問題(特別是藥價虛高)已經引起了決策層的關注。但若想保持醫療服務的獨立性、避免社會醫療資源的浪費，僅靠“醫藥分離”顯然不夠，還需要身體檢測等環節從醫療服務中分離，切斷或弱化重復檢測之源，以避免社會醫療資源的浪費。近期，在一些地區雖推行了身體檢測結果“互認制度”。該制度在一定程度上能夠緩解醫療資源浪費的情況，但卻為醫院在今后的醫療事故中推卸責任埋下了種子。而實行統一的、規范化的集中檢測方式，一方面身體檢測的效果得到了保障，另一方面也可降低因推卸醫療事故責任引起的糾紛。

按照身體檢測、藥品購買與醫療服務過程的分離模式，病人可以到醫院接受醫生的初步診斷，對需要身體檢測的病人，可以憑初步診斷證明到身體檢測中心享受廉價檢測，隨后將檢測結果反饋給醫生，醫生依檢測結果進行最終診斷并開出藥方，病人憑藥方可到任意一家正規藥店去購藥。

分離之后的整個就醫流程對于不同的環節可以采取不同的管理模式：身體檢測中心可以采取國有管理模式，由衛生主管部門直接控制，以政府財政提供資金支持，為擁有醫療保障的國民提供廉價的身體檢測；藥品的購買可以完全采取市場行為，由病人先自費購買，然后到衛生主管部門根據個人享受醫保的情況獲取報銷。這樣整個就醫流程就實現丁行政化管理與市場化運作的結合，而不是單純地追求醫院的營利性或非營利性。

需要強調的是，提供廉價檢測和醫藥報銷等優惠條件旨在為國民提供基本的醫療保障，而對于到私立醫院中享受個性化醫療服務的病人，則不能獲得醫療優惠。

根源二之解決建議：建設和完善醫療機構的層級模式，建立嚴格的醫療服務分工體系。 

在世界眾多國家中，全科醫療服務不發達并且在初級和二級醫療服務之間缺乏制度化分工的國家屈指可數，而我國應算其中之一。在國外很普遍的全科醫生及全科醫療服務在我國仍為新鮮事物，鮮為人知，國民一旦生病，在“求名醫”觀念的指引下，往往直奔三級醫院，造成一方面三級醫院人滿為患、醫療資源過度使用，另一方面初級醫院門可羅雀、大量醫療資源閑置。長期以來，我國形成了“公立醫院大，社區衛生服務機構小”的倒三角模式，導致基本醫療服務很難被有效推廣。為此，我國可以借鑒英國的金字塔型的三級醫療服務網絡，重建我國的醫療機構分工體系：底端為初級的醫療保健，提供全科醫療服務；高端是三級專業性醫療，由專家提供專業服務。

社區醫療服務機構可以以其覆蓋面廣的優勢保障“人人享有初級衛生保健”，專業醫療機構可以憑借其專業性，集中精力攻克一些疑難雜癥。對于需要醫療服務的國民必須先到所屬社區醫療機構中接受全科醫療人員的服務，對于初級醫療機構無法解決的醫療問題，國民須持全科醫生的轉診證明到上級醫療機構轉診，否則不能享受醫療保障中的種種優惠。同時，應對全科醫生所能開出的處方藥品種進行限制，對于超出處方藥范圍的必須轉診，實現上級醫療人員對下級醫療人員診斷的部分監督。 

需要強調的是，這種層級式的分工診斷主要針對一般門診醫療，對于急診，那就另當別論。 

根源三之解決建議：公立醫療機構推廣法人治理模式，對醫療人員實行聘任制，建立“競爭性激勵機制”。 

公立醫療機構醫療人員的激勵不足是困擾醫改的重要難題。一直以來，我國公立醫療機構以“以藥養醫”的方式獲得額外收益，使得公立醫院同私立醫院一樣充滿了營利性，引起了社會民眾的反感。事實上，公立醫療機構與私立醫療機構除了所有制上的差別之外，更應該表現出服務特征上的差異：公立醫療機構旨在提供基本的醫療服務，而私立講求個性化的醫療服務。不同的醫療服務內容可以索取不同的服務費用，因此，公立醫療機構醫療人員與私立醫院醫療人員的收入也可以存在差別。 

當然，為了避免公立醫療機構醫療人員“磨洋32"，國家應該通過財政扶持來建立激勵機制。在激勵方式上，可以采取“競爭性激勵機制”，將激勵分成等級，各醫療人員競爭獲得激勵，形成內部競爭機制。按照醫療服務人次、病人滿意度、醫療事故率等指標，對醫療服務人員進行年度綜合評定，對達到一定要求的，可以進行“全額激勵”，次等的獲得“部分激勵”。 

需要強調的是，對醫療人員的評定，應建立一個科學、全面、制度化的衡量標準和綜合評價體系，這需要專業人土集思廣益。至于“全額激勵”、“部分激勵”的多少和