民營醫院的風險與機會
政府應根據醫療衛生物品的不同屬性，明確自己的職能范圍，采取不同措施，促使各種所有制的醫療機構各方參與，各司其職

文/周向紅 王磊

    改革開放后，在我國政府及相關文件的鼓勵和支持下，各種形式的民間資本陸續進入醫療服務領域，尤其是1985年全面實行醫療體制改革后，我國民營醫療機構發展呈現穩步上升的勢頭。
    據統計2002年民營醫療機構已經達到15萬，遍布我國31個省市、自治區。其中醫院為1792家，診所為14.6萬個，形成一定規模和影響的約有400余家。在沿海地區和部分大城市的民營醫療機構已經出現以資產為紐帶的集團化運作，其中萬杰醫院、陜解放、浙江廣廈、三九醫院等含有醫院的概念公司已經在國內的證券市場上市。2005年初國務院發展研究中心關于醫療改革不成功的報告使人們對醫療機構市場化有了更深的認識，也開始對民營醫療機構的發展產生了一些憂慮。本文從國家對民營醫療政策等方面對投資機會和風險進行分析，并提出了一些針對性的建議。

項目投資機會分析

市場潛力
     目前我國醫院年診療人數約為22億人次，全國醫療衛生機構32萬個；另外按1997年全國職工工資6470元計算，職工醫療占工資10%，按醫療改革后基本醫療保險要求，全國城鎮3億職工(個人帳戶)計算，支出能力為1941億元；2000年，中國保健品市場銷售額達到500億元。據估計到2005年，我國醫療產業的總市場額將達到6400億元。隨著人口自然增長和人口老齡化社會的形成，醫療市場消費需求還將進一步上升。醫療衛生事業的快速發展、人民生活水平的提高，人們對健康投資的增加等因素也將在一定程度上促進醫療市場的消費。據統計，中國2001年人均醫療消費為396元(47美元)，而美國和加拿大的年人均醫療消費分別為4090美元和2095美元，醫療消費的差距遠遠大于人均GDP的差距；差距之大，一方面意味著中國醫療服務業的開放尚處于起步階段，另一方面也表明醫療市場有較大的市場潛力。

發展空間
    國務院發展研究中心課題組的“關于中國醫療體制改革的評價和建議”報告目前已經引起很大爭論。關于醫療改革失敗的原因分析和探討也逐漸形成兩派觀點，一是中國不應把市場化納入醫療改革的方向，另一方面認為失敗的原因是我國沒有施行真正的市場化。本文認為醫療市場既需要政府的宏觀調控，也需要市場機制的調節。這既是我國財力和國情所決定，也是醫療服務的特性所決定的。
    從制度經濟學的角度看，依據經濟學的有關理論，私人物品的供給應由市場來承擔，而公共物品則由政府進行干預和分配。公共物品是指由公共部門生產出來的由公眾共同消費的產品。公共物品具有非分割性、非競爭性、非排他性等特點。非分割性是指公共物品的消費只能在保持它完整性的前提下，由眾多的消費者共同享受，而不能將其分割為可以計價的單位供市場銷售。所以它的生產費用不能從消費衛生服務中獲取，有關醫療衛生產品由此可細分為為三類（見表1）：
    其一是公共物品。此類服務關系到社會人群健康。在運行過程不具有排他性和競爭性，市場機制無法對這類服務的供給和消費施加影響；如衛生監督執法、重大疾病的控制與預防、健康教育部分等。這種服務一般不通過市場交換，由政府投資自行解決，不適宜導入民營化及其模式。其二是準公共物品。在給個人與家庭帶來益處的同時，給他人和社會也帶來明顯的外部正效應。如計劃免疫、傳染病預防、地方病防治與管理、婦幼保健與計劃生育、從業人員健康教育、一些基本的醫療服務等這一類服務是從社會群體利益出發由政府提供經費或個人和政府共同承擔。其三是個人物品。此類活動只給個人帶來益處和正效應，給他人和社會未帶來明顯的外部正效應。一般指保障個人健康的非基本服務服務及高層次的個人消費服務，如牙齒整形、皮膚面容等。
    通過以上分析，政府應根據這些物品的不同屬性，明確自己的職能范圍，采取不同的措施，如保留足夠的公共衛生財政支持，保留對部分骨干公立醫院的控制權，包括區域內最有實力的綜合醫院（含醫學院附屬醫院）、布局合理提供基本醫療的醫療、婦幼保健醫院、傳染病醫院、精神病醫院、血站、急救中心以及部分社區服務中心站等。而將一些提供皮膚美容等私人產品的醫療服務。至于那些屬于個人物品的醫療衛生服務，政府應在嚴格規劃的前提，充分放開，鼓勵社會各方參與。
    但是目前民營和合資醫院無論從數量上、規模上，尚不足與公立醫院競爭，依據我國目前有關政策和相關方針及現實需要，我國醫療服務業將建立起以公有制為主體，多種所有制并存的醫療服務體系，因此多種所有制形式和組織形式的醫療機構，如股份制醫院、連鎖醫院，醫院集團等民營醫療機構將得到不斷發展。這也是和我國未來的醫療改革方針相適應的。

社會需要
    經過50多年的建設和發展，我國的醫療事業產生了質的飛躍，但是也存在了一些問題。一方面醫療衛生資源總量缺乏，日漸萎縮的財政補貼已無力支撐全國幾萬個公立醫療機構；另一方面醫療資源空間分布不合理，城鄉衛生資源差距大，地區之間資源配置不平衡。同時人民群眾的醫療保健需求日益增多。如何在保障醫療服務公平的同時，滿足人民多樣化的衛生需求成為迫在眉睫的問題。國有資本與民間資本相互接替和補充的醫療體系將更快更好地增強我國醫療衛生事業的綜合能力，解決與現行體制不相適宜的諸多問題。民營醫療機構的發展和壯大將在質量、服務、費用等方面與公立醫療機構展開競爭，促使各類醫療機構以比較低廉的費用為患者提供比較優質的服務。

增長機會
    隨著二十世紀以來生物科技的不斷突破，許多不治之癥得到了有效治療。生命科學技術的革命的飛躍不僅給人們的健康帶來了更多的保障，也促使醫療產業進一步發展。據估計技術發展因素對醫療費用上漲的貢獻率為50~60%。
    此外醫療費用的支出具有年齡不均衡性。由于老齡人口的易患慢性病、病程長等特點決定了50%的醫療支出花費在5%高齡的人口上，日益增多的老齡人口一方面成為一個嚴峻的社會問題，另一方面也構成醫療市場新的贏利空間；同時我國社會階層化的出現，也為高層次醫療需要提供可能性和必然性。隨著我國經濟的不斷發展，高端醫療消費比例也將逐漸上升。

項目投資風險分析
政策風險
    醫療保障、社會保障政策   從理論層次，基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法并不排斥民營醫療機構，但由于非營利性醫院主要提供基本醫療服務，營利性醫院以特需服務或專科服務為特色，所以目前被納入社保體系的“定點醫院”基本上都是國有非營利性醫院，民營醫院很難被納入社保體系。在北京、上海等許多大城市，民營醫院不但不能進入社保，連設點都難獲批準。此外在建設用地審核、資金貸款等方面也受到限制。一些地方衛生行政主管部門在醫療規劃和發展的過程中，很少考慮民營醫療機構的位置，沒有將其納入發展規劃，也沒有制定具體的配套政策。
    稅收政策   我國公立醫療機構享受開辦時的一次性政府財政投入和開辦后的經常性政府財政補貼以及專項撥款。此外由于種種原因，各相關部門對公立醫療機構的財務審計制度及其執行也不十分完善，致使公立醫療機構的經濟活動，特別是收支結余的分配使用存在一些違反其非營利性質的現象。而民營醫療機構不僅要承擔納稅的義務，還要接受嚴格的財務帳目外部審計，形成了民營醫療機構不享受國家投入，收費標準又沒有完全放開，又需承擔稅負的不合理局面。
    盡管政府在2000年出臺《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》之后，又發布了《關于醫療機構有關稅收政策的通知》，營利性醫療機構享受自取得執業登記之日起3年的稅收收入減免優惠。但在具體實踐中，各地具體稅收政策和有關各方對醫療機構稅收征收的反映明顯不同，3年免稅的政策在一些地區得不到執行。地方政策執行中的巨大差異可能是在國家級政策制定過程中始料未及的。稅收是民營醫療機構面臨的一個重要問題。
    此外由于稅法對人力成本的核準、固定資本投資費用的成本分攤等成本抵扣項目有嚴格的規定，使按稅法規定的稅前成本小于實際運營成本，實際稅負大于名義稅負。在醫療服務這一知識密集型、技術密集型、設備技術性更新迅速的行業里，扣除毛利等稅后利潤空間大大萎縮，更使得民營醫療機構在競爭中處于不利位置。
    WTO的相關規定   依據WTO的相關規定，在跨境交付方面和境外消費方面，市場準入和國民待遇還不存在相應的限制，但是在商業存在方面(外國企業通過在另一國境內設立附屬企業或分支機構而在該國提供服務，如開展境外辦醫)，市場準入和國民待遇均有一定限制。根據加入世貿組織相關協議，外資辦醫需要遵循中國衛生部和商務部規定，外資還不能辦獨資醫院；辦中外合資醫院，投資總額不低于2000萬元人民幣，中方投資比例不低于30%。不過外資可以通過多種形式介入醫療服務，如參與公立醫療機構的經營管理、投資參股新辦醫院，也可收購兼并已有醫療機構。隨著WTO規則的不斷兌現，外資不斷涌入，將對國內民營醫療機構形成很大沖擊。

社會環境
    社會認同度   民營醫療機構是在國有醫療機構處在絕對壟斷的條件下產生和發展的，起步晚，前期投入少，技術力量單薄，加上其民營身份的背景，可信度相對不高。一些民營醫療機構為追求利潤采取了一些不正當的競爭手段，如虛假廣告、夸大療效、誘導需求、不合理用藥、不合理檢查等。這些行為也嚴重損害了民營醫療機構在社會上的形象。此外由于諸多因素，民營醫療機