10年前，山東省諸城市把全市所有國有(集體)企業全“賣”了，市委書記陳光從此被戴上“陳賣光”的帽子。今天，這樣的舉措已不那么驚世駭俗。

醫療衛生領域也有“陳賣光”。從2000年開始，江蘇宿遷市在衛生醫療系統內推行產權制度改革，截止到現在，原有的124家衛生院已全部進行了產權置換，10家縣級以上醫院也進行了產權置換。目前僅剩下的兩家醫院正在進行產權改制.

在全國政協今年召開的一次研討會上，衛生部醫政司司長吳明江介紹了目前我國公立醫院體制改革的基本思路。他說，在體制改革中，國家將“大踏步”后退，即政府只直接舉辦部分公立醫院，包括區域內最有實力的綜合醫院(含醫學院附屬醫院)、布局合理的提供基本醫療的醫院、婦幼保健院、傳染病院、精神病院、血站和急救中心以及部分社區服務中心(站)。

而在今年4月舉行的全國衛生工作會議上，衛生部常務副部長高強表示，“要規范有序地進行公有醫療機構改制、改造，其目的是壯大衛生醫療資源，而不是政府卸包袱。衛生部門要根據區域衛生規劃和群眾基本醫療需求，確定政府所屬醫療機構的規模和數量，為群眾提供基本醫療服務，防止和糾正單純賣掉公有醫療機構的做法。”

1 醫院的苦衷：四不像

“醫院既不是企業，也不是事業單位，它是一個四不像。這種身份錯亂是醫院改制面臨的最大問題。”杜洪濤對記者說。他是中華醫院管理學會醫院經濟管理專業委員會的秘書長。這位北京朝陽醫院的醫生，從1996年開始關注醫療市場的變化和醫院的發展動向，對北京各大醫院的經營情況如數家珍。

一方面，醫院不是事業單位，因為來自財政的投入在醫院收入中的份額已越來越小了。“拿北京市級醫院來說，一共有20多家，市財政﹁年投入才2個億多一點。平均下來一家才1000多萬。光退休職工就吃沒了。剩下都得自己掙。”杜洪濤說。

去年的SAKS危機，不僅引發人們對公共衛生的高度關注，也促使政府對公共衛生進行更多地投入。據了解，我國已制定全國疾病預防控制體系建設規劃。按照規劃，國家安排國債建設投資29.2億元，地方配套資金3S.8億元。國家還計劃建立緊急醫療救援中心，傳染病專科醫院等等。農村衛生方面，2003年中央財政拿出近4個億，用于推動農村合作醫療試點工作，此外，國家還安排了3.04億元用于貧困地區農村衛生墓礎設施建設、中醫及專科醫院建設。

但對公有醫院來說，財政投入并無變化。因為大量資金投入的是公共醫療設施，如疾控中心、傳染病醫院，農村鄉鎮衛生院等等。

既然醫院的收入不怎么依靠財政，那么它是不是國企呢?業內人士認為，它面臨的環境比國企更差。除了所有者缺位、退休職工包袱沉重等國企通病，它還受到嚴格的價格管制。醫院人士抱怨說，公有醫院面對的大部分成本，無論是水還是電，基本是市場價格。而醫療服務和藥價，國家都有嚴格控制，定得很死。當然，營利性醫院對醫療服務可以自主定價，但公立醫院基本都是非營利性質。

總的看來，醫院被簡單地推向了市場，政府不再補貼醫院。但“斷奶”后醫院沒有建立新的補償機制，卻仍在沿用計劃經濟時期的做法：醫療服務的價格由國家制定，且多數價格低于醫療服務成本；藥品銷售維持“順價加價”，即高來高走，低來低走，這使得醫院不得不擴大藥品的銷售并更愿意銷售高價藥品以獲得最大利潤。

這樣一來，以藥養醫成為國內多數醫院的生存之道。在《上海醫療體制創新與投融資模式探索》課題組的調查數據中，醫院60%的收入來自于賣藥。課題組組長汪亮認為，目前醫院的運作方式，使醫生的價值不能從技術、科研中體現，而醫院為了多創收，醫生就只好給病人多開藥，這不僅造成了很大的資源浪費，而且加重了病人的負擔。

2 城市醫院改革：抓兩頭、放中間

最引人注目的是江蘇宿遷市的醫療改革：當地通過掛牌拍賣和協議轉讓的方式，全市所有的公立醫院全部實現了“民投、民有、民辦、民營”。與此同時，對于“改制”的爭議與指責也達到了最高潮：職工的舉報，患者的抱怨，媒體的爭論，甚至引起了衛生部高層的關注。

地方醫院改制到底應該遵循哪些底線?衛生部醫院管理研究所顧問莊一強認為，醫院改制的第一個基本原則是地方政府要承擔基本醫療保障，包括救濟醫療的供給；第二是符合國家法律法規的規定，如要防止國有資產流失，要妥善安置醫院分流人員。

除了宿遷那樣的極端情況，其實大中城市的改革已慢慢形成了一個思路，即“抓兩頭，削中間”，以此承擔基本醫療保障。杜洪濤介紹說，目前大中城市的醫院分三級。抓兩頭是指促進三級醫院(最高等級醫院)的發展，保留一級醫院(社區衛生醫療服務)。而“削中間”則是指讓二級醫院分化和轉型。

目前國家對衛生需求的引導是，“大病進醫院(三級醫院)，小病進社區(社區醫療機構)。”許多大城市的醫院改制，也在遵循這樣的思路。上海的政策比較明確，三級醫院基本不會變動，民間資本不會打他們的主意。而基層的社區醫院，政府在加大投入。只剩下中間的二級醫院，區級醫院，上海政府希望賣掉他們，“上海由政府著手，對醫院布局進行整體規劃，該搬遷的搬遷，該置換的置換。有些二級醫院和三級醫院在同一地區，存在沖突，那就直接賣掉。這樣財政負擔減輕了，而老百姓的醫療也沒耽誤。”杜洪濤說。

在許多地方，處于尷尬地位的二級醫院，以及部分社區醫院，自然成了產權改革或被托管的對象。

杜洪濤說，二級醫院的發展關鍵，是要明確自己的市場定位，做三級醫院不想干的活，比如集中于某個專科。在他看來，專科醫院能對某個群體提供服務。而大醫院，則是針對常年病、多發病，滿足老百姓的大部分需求，但缺乏個性化、專業化的服務。

3 誰的權力大，誰就敢賣？

被財政逐漸忽略的公有醫院，在面臨生存困境時，必須自己尋找出路。股份制改造、引入民間資本、交由醫院管理集團托管……各地在摸索種種改制方式。由于中央沒有統一的可操作的政策，各地的醫院改制，因為不同部門、不同個人在權力、資金上的差異，呈現出多種模式。

有專家總結說，與以往所進行的改革一樣，東南沿海經濟發達地區首先挑起了醫院產權制度改革的重擔。而這一次的實驗田不止一處，所嘗試的模式可以歸結為江蘇宿遷的“全部醫院一賣了之型”、福建部分地區的“吸引投資將小醫院做大型”、廣東的“引進外資，先打破國有醫院壟斷，再談國有醫院改制型”、上海長航醫院的“引入醫院管理公司，只交易管理權型”以及近日上海整體推進的“抓大放小，先將小醫院改為民營型”等等。

地方醫院產權改革要涉及的部門非常多，包括國資局、財政局、稅務局、工商局、衛生局、審計局、勞動局和房地產局等等。在中央仍沒有出臺具體政策時，一些地方政俯出臺了自己的文件，進行了大膽的嘗試，對此衛生系統給予了默認。

在基層醫療機構以及參與改制的民間資本看來，目前許多宏觀政策比較虛，不具備可操作性，而且配套政策也沒有跟上。“到處都是阻力。從稅收政策到人事問題，職工身份轉換，各方面困難太多。中央政府、衛生部沒有明確可操作的政策，底下各行其是。”中國醫療投資盈運網CEO劉騰蛟對記者說。在他看來，公立醫院的改革需要財政、人事分配、投融資和社會保障政策等多方面配套政策。

在引人民間資本時，醫院的所有者往往是模糊不清的。“各地很不一樣。有的地方是地方政府主導，政府出臺一個文件，要求加速改革，列出哪幾個醫院要賣。先進行資產評估，比較公開的是競標拍賣，當然其中涉及人員處置問題。而且衛生局肯定要扮演某種角色。在某些地方，政府沒有明確政策。而院長比較主動，他就去找衛生局，然后跟政府協商。這樣的改制過程比較慢。”劉騰蛟說。由于醫院的所有者由誰來代表并不明確，所以在地方實踐中，誰的權力大，誰就敢賣。

4 托管：擱置產權的處理方式

擱置產權的托管，也成為一個正在摸索的辦法。杜洪濤說，這是產權改革的一種漸進和過渡方式。托管并不涉及國有資產，比較容易操作。職工的身份也沒完全轉換。

今年5月，南京的三級甲等醫院——東南大學附屬中大醫院對二級醫院南京下關醫院施行托管。根據委托管理規定，下關區衛生局與中大醫院共同保證下關醫院實行“三個不變，一個確保”：即托管期間現有資產的權屬關系不變；下關醫院職工身份不變；財政補助渠道不變；確保下關醫院國有資產保值增值。委托合作期限暫定15年。托管后，下關分院作為中大醫院分支醫療機構，中大醫院有權對下關分院現有資源進行重新整合，全面自主進行管理和經營，并大力推行人事分配制度改革。

劉騰蛟說，對管理公司來說，在簽訂協議時一般都會簽訂兩個協議，一個是托管協議，一個是注入資金協議。注入資金的協議有利于管理公司投入更多的資金幫助醫院更新設備，提高效益等，當托管到期的時候，管理公司可以按照接管時的評估價對醫院進行收購，達到低成本擴張的目的。這是一個長時間的協作，需要雙方都有相當的耐性。如果一次性買斷的話，這種心理沖擊會更大，不利于管理公司的管理。因此，從取得經營權到最后經營權和產權兩者兼得的過程中，托管能夠給職工在心理上預留一些過渡空間。

目前新興的醫療集團，大都是從原來的公立醫院通過不同方式組建起來的。比如，通過兼并控股而組建的鳳凰醫院集團、通過技術業務聯合的南京鼓樓集團、連鎖經營的沈陽博愛集團、多元復合型的上海瑞金集團，還有青島的海慈集團、黑龍江中醫醫療集團等等。

杜洪濤說，醫院集團的優勢在于，通過資產重組，使醫院規模達到比較合理的程度，從而提高了資源利用效率(降低運行成本)，服務數量和質量均有明顯提高。另外，由于集團成員之間的服務分工和優勢互補，大大提高了集團的整體競爭力和市場占有率。