被媒體熱議的南京二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房托管是從2003年8月棲霞區(qū)堯化醫(yī)院開(kāi)始的。目前，我們對(duì)于這一新生事物的討論往往停留在實(shí)踐層面上。近日，在中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革系列論壇之藥房托管論壇上，專家們從法律層面探討了藥房托管的意義和可能發(fā)生的問(wèn)題。

托管的概念不明晰

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房托管是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)契約形式，在所有權(quán)不發(fā)生變化的情況下，將藥房交由具有較強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理能力并能承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的法人去有償經(jīng)營(yíng)和管理的一種經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院副院長(zhǎng)田侃教授介紹說(shuō)，藥房托管并不意味著藥房所有權(quán)的變更，藥房依然是醫(yī)院的一個(gè)內(nèi)部機(jī)構(gòu)，仍然行使向患者提供藥品和藥學(xué)服務(wù)的基本職能，托管僅僅是將藥房的經(jīng)營(yíng)權(quán)和管理權(quán)委托給受托人，由其經(jīng)營(yíng)管理藥房，醫(yī)院享受藥房收益。

田侃認(rèn)為，藥房托管是一種有償?shù)慕?jīng)營(yíng)和管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)由受托方經(jīng)營(yíng)和管理，而受托方為了有效經(jīng)營(yíng)和管理，必然要付出一定人力、物力及財(cái)力，依照相關(guān)法律的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此應(yīng)支付相應(yīng)的報(bào)酬。藥房托管在代理關(guān)系約束下并不發(fā)生藥房所有權(quán)的轉(zhuǎn)移，因而藥房在對(duì)患者提供藥品和藥學(xué)服務(wù)時(shí)，依然使用其所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名義，以醫(yī)院藥房的名義對(duì)外開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，因此在這一過(guò)程中產(chǎn)生的收益應(yīng)歸屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)。雖然在實(shí)際工作中存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與受托人共享收益的形式，然而這僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向受托人支付報(bào)酬的行為，并不意味著受托人由此享有藥房的收益權(quán)。

由此看來(lái)，現(xiàn)在藥品商業(yè)企業(yè)與醫(yī)院簽訂的托管合同中規(guī)定的，藥房要將每月實(shí)現(xiàn)的零售收入總額的40％左右支付給醫(yī)院的說(shuō)法并不準(zhǔn)確，而應(yīng)理解為醫(yī)院將藥品收入的60％支付給受托方。但是根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，藥房的所有者應(yīng)獲得收益的大部分，這是否與法律相沖突呢？

用藥糾紛責(zé)任難分

田侃教授介紹說(shuō)，醫(yī)院藥房和社會(huì)藥房的職能看似相同，然而兩者有本質(zhì)區(qū)別。社會(huì)藥房是獨(dú)立的法人，依法享有民事權(quán)利，履行法定義務(wù)，承擔(dān)民事責(zé)任；醫(yī)院藥房不是獨(dú)立的法人，它屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)部門，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)組成部分，它的職能是代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)向前來(lái)就診的患者提供藥品和藥學(xué)服務(wù)。其行為產(chǎn)生的一切法律后果由醫(yī)院承擔(dān)。

既然是一種有法律約束力的合同，托管雙方就應(yīng)該有各自的權(quán)利和義務(wù)。田侃教授認(rèn)為受托方的主要權(quán)利是收取報(bào)酬和必要的經(jīng)營(yíng)和管理費(fèi)用，它的義務(wù)是依委托人的指示經(jīng)營(yíng)和管理藥房；向醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告藥房經(jīng)營(yíng)和管理的情況；因經(jīng)營(yíng)和管理藥房取得的財(cái)產(chǎn)應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了有獲得收益并支付報(bào)酬的權(quán)利和義務(wù)外，還應(yīng)該承擔(dān)一定的賠償義務(wù)，即因不可歸責(zé)于受托人的事由給患者造成人身和財(cái)產(chǎn)損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有賠償損失的義務(wù)。也就是說(shuō)，即便是托管了，藥房還是醫(yī)院的藥房，因不合理用藥產(chǎn)生的法律糾紛還是要由醫(yī)院出面解決。而托管藥房的進(jìn)藥和賣藥并沒(méi)有醫(yī)院的直接參與，醫(yī)院也就沒(méi)有了指導(dǎo)患者用藥的告知義務(wù)。托管方只是從商人的角度進(jìn)行管理，必然缺少相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)，因此留下了患者用藥的隱患。一旦出現(xiàn)糾紛，雙方都有理由推卸責(zé)任。

利益鏈藕斷絲連

南京市推行藥房托管協(xié)調(diào)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任韋廣鋒在介紹實(shí)施藥房托管的初衷時(shí)表示，政府投入應(yīng)該是醫(yī)院資金來(lái)源的主渠道，但是政府投入相對(duì)數(shù)值逐年降低，醫(yī)療收費(fèi)低于成本，醫(yī)院入不敷出。醫(yī)院只能用藥品收入補(bǔ)償，出現(xiàn)了以藥養(yǎng)醫(yī)的不合理現(xiàn)象，醫(yī)生開(kāi)大處方問(wèn)題嚴(yán)重。藥房托管是一個(gè)有益嘗試，醫(yī)生處方與藥品收益脫鉤，減少藥品購(gòu)銷環(huán)節(jié)，緩解百姓看病貴。此舉是想切斷醫(yī)生、醫(yī)院和藥品之間的利益關(guān)系，但是會(huì)不會(huì)產(chǎn)生新的利益鏈，專家們議論紛紛。

據(jù)了解，醫(yī)院和托管企業(yè)之間的利益分成主要有三種方式，分別是包定利潤(rùn)基數(shù)，超額利潤(rùn)作為受托方的托管收入；固定托管費(fèi)用，贏利按雙方協(xié)商比例劃分；免收固定托管費(fèi)用，以實(shí)現(xiàn)的稅前利潤(rùn)為基數(shù)按協(xié)商比例分配。田侃教授認(rèn)為，無(wú)論哪種方式，醫(yī)院的利益都與藥房的贏利息息相關(guān)。因此醫(yī)院與托管企業(yè)之間為了各自的利益就有可能相互勾結(jié)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)那里得利，醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)利用提高藥價(jià)得利。

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院院長(zhǎng)邵蓉教授也表示，按照目前的醫(yī)院藥房托管模式，受托人需要定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納一定的利潤(rùn)，這個(gè)利潤(rùn)在實(shí)際操作中很可能是以銷售收入的百分比計(jì)量的。這就意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣會(huì)關(guān)心托管藥房的收入。

由此，我們不難發(fā)現(xiàn)，利益鏈雖然受到一定沖擊，但并沒(méi)有完全切斷，只是換了一種形式。同時(shí)，受托人取得經(jīng)營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥房的權(quán)利，也許會(huì)形成壟斷。

邵蓉教授解釋說(shuō)，按照經(jīng)濟(jì)學(xué)原理分析，必須通過(guò)打破壟斷，引入競(jìng)爭(zhēng)，才能增加社會(huì)福利。藥房受托人如果取得了壟斷地位，就會(huì)因?yàn)槠浣?jīng)濟(jì)本性，運(yùn)用壟斷排斥其他藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)的藥品，或優(yōu)先選擇進(jìn)銷差價(jià)較大的藥品，這不僅可能造成過(guò)高的藥品價(jià)格和利潤(rùn)，還可能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥和安全用藥構(gòu)成威脅。

“不能單純用外科手術(shù)的辦法解決問(wèn)題。”北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科主任李大魁的比喻很形象，他認(rèn)為解決利益鏈的問(wèn)題需多部門協(xié)作，從全局考慮，單純把藥劑科切出去并不能從根本上解決問(wèn)題。