編者按：
      目前，我國各醫(yī)院的運營模式是在計劃經(jīng)濟體制下建立起來的，很多方面不能適應市場的需求，需要進行必要的流程再造和優(yōu)化，實現(xiàn)醫(yī)院治療過程的改善和業(yè)績的提高。
      “流程再造”包含著這樣兩個基本思想：一是必須識別哪些環(huán)節(jié)是流程的關鍵，并使之盡量簡潔有效；二是必須揚棄枝節(jié)。對于醫(yī)院的核心流程來說，它包含門診、住院、檢驗檢查、護理等多方面的內容，實施這些內容的流程優(yōu)化重組，工程可謂十分浩大。本期以及14期的兩組文章是華中科技大學同濟醫(yī)學院陳敏教授等一干課題組的研究成果，全文刊登以饗讀者。

醫(yī)院門診業(yè)務流程的優(yōu)化重組
文/陳敏  胡建國 易紅
　　
      門診是醫(yī)院面向社會的窗口，是醫(yī)院接觸病人時間最早、病人集中且流量最大的部門。門診業(yè)務流程直接關系著門診工作的質量和效率，對醫(yī)院的形象和效益也有著直接的影響。醫(yī)院現(xiàn)行的門診流程基本是以醫(yī)務人員為中心的工作流程，“病人圍著醫(yī)生轉，檢查圍繞設備轉，一切圍著收費轉”，流程設計沒有反映以病人為中心的服務理念，從病人角度考慮較少，在給病人就診帶來諸多不便的同時也影響到醫(yī)院服務質量和工作效率。因此，利用先進的業(yè)務流程優(yōu)化與再造理論和衛(wèi)生信息技術進行醫(yī)院門診業(yè)務流程的再設計有著重要的意義。
      業(yè)務流程（Business Process）是指一組共同為顧客創(chuàng)造價值的邏輯相關的任務或活動。根據(jù)醫(yī)院的特點，我們可以將醫(yī)院流程劃分為行政管理流程、醫(yī)療服務流程和后勤保障流程三個大類。行政管理流程是戰(zhàn)略流程，醫(yī)療服務流程是核心流程，而后勤保障流程則是支持流程。門診流程是醫(yī)療服務流程的重要組成部分，是醫(yī)院的核心流程。
      門診流程再造的指導原則
      以病人為中心，以超越病人期望作為流程優(yōu)化與再造的導向，對門診醫(yī)療服務的各個環(huán)節(jié)做出科學的安排，重建面向病人的門診業(yè)務流程。
      以服務質量和效率為目標，以減少病人在門診的排隊時間、院內往返時間和流程中間環(huán)節(jié)為突破口，通過減少環(huán)節(jié)、分流高峰、解除瓶頸，構建方便、快捷、優(yōu)質、高效、低耗的門診新流程。
      以人為本，包括病人和醫(yī)務人員兩個方面。門診流程設計首先應方便病人，同時應便于醫(yī)務人員有效地開展工作。醫(yī)療行為是非常嚴密和科學的，流程設計應考慮其有利于醫(yī)學科學的規(guī)律。
      以衛(wèi)生信息技術和醫(yī)院信息系統(tǒng)為紐帶，充分利用先進的衛(wèi)生信息技術對現(xiàn)行門診流程進行再造，高起點地優(yōu)化和整合門診服務流程。充分利用電子病歷的各種優(yōu)勢來組織門診服務流程，重組方案盡可能通過信息流動實現(xiàn)病人少跑路、少排隊、少等待。
      優(yōu)化方法與步驟
      醫(yī)院門診服務流程優(yōu)化的重點是消除非增值活動和調整核心增值活動。門診業(yè)務流程再造主要采用ESIA法，即：
      清除（eliminate）。清除對門診服務增值無效的環(huán)節(jié)和步驟。
      簡化（simply）。在盡可能清除了非必要性任務之后，對于剩下的工作進行簡化。
      整合（integrate）。對經(jīng)過簡化的任務進行整合，使其流暢、連貫，以滿足病人需求，實現(xiàn)服務任務。
      自動化（automate）。采用衛(wèi)生信息技術和醫(yī)院信息系統(tǒng)使流程運行和管理自動化。
      醫(yī)院門診服務流程的再造主要包括以下六個步驟：
      了解醫(yī)院現(xiàn)行的門診服務流程，繪制門診服務流程圖。門診服務流程圖采用業(yè)務流程建模語言BPMN（Business Process Modeling Notation）進行繪制。BPMN主要圖例見圖1所示。
      確定門診流程優(yōu)化目標，主要包括減少病人排隊等待時間，縮短門診服務流程循環(huán)周期，提高病人滿意度，降低服務成本，提升效益等。
      建立再造團隊，確定門診流程優(yōu)化的組織機構和人員，以及實施流程優(yōu)化與再造的方法。
      建立現(xiàn)行門診流程模型并進行仿真分析，找出流程的瓶頸和存在的問題。
      確定優(yōu)化或再造方案，建立新的門診流程并進行模擬運行。
      根據(jù)優(yōu)化和再造目標修正新的門診流程并加以實施。
      現(xiàn)行門診業(yè)務流程
      目前，多數(shù)門診仍沿襲自然流程模式，其業(yè)務流程如圖2所示。
      完整的門診流程模式為：門診病人－預檢排隊－預檢分診－掛號排隊－掛號－候診排隊－就診一劃價排隊－劃價－繳費排隊－繳費－檢驗/檢查預約－候檢排隊－檢驗/檢查－等報告－再就診－再劃價排隊－再劃價－再繳費排隊－再繳費－取藥排隊－取藥－治療排隊－治療－離院。
      該模式存在諸多弊端，預檢、掛號、就診、檢驗、檢查、繳費、取藥、治療每個環(huán)節(jié)都需排隊，病人平均在門診停留2小時左右，除去醫(yī)生診查、檢驗/檢查和治療外，其他時間均消耗在非醫(yī)療時間上，病人等待的時間遠比醫(yī)生為其診病的時間長，浪費了病人大量時間和精力，病人在痛苦中煎熬，也埋下了醫(yī)患沖突的隱患。在接診高峰期，會出現(xiàn)門診大廳、候診大廳人滿為患，各檢查室門前人頭攢動，病人在醫(yī)院內來回亂竄的現(xiàn)象。
      流程瓶頸及問題分析
      流程瓶頸
      通過分析現(xiàn)行門診流程可以看出，門診流程中對病人而言增值的醫(yī)療服務就只有分科就診、檢驗/檢查和治療3個環(huán)節(jié)，而掛號、劃價、交費、取藥4個環(huán)節(jié)是造成流程效率低下的瓶頸。據(jù)何謙等人對四川大學華西醫(yī)院門診部病人就診時間均值分布的調查統(tǒng)計顯示：掛號等待時間為35.50分鐘，收費等待時間12.70分鐘，取藥等待時間12.84分鐘，掛號到就診時間為157.20分鐘，掛號到診室交通時間為3.50分鐘，診室到各檢查治療點交通時間8.56分鐘，而人均診室診斷時間僅為18.89分鐘。因此，在保證前3個環(huán)節(jié)正常運轉的前提下，應盡量采用信息技術對造成瓶頸的環(huán)節(jié)進行整合、簡化或清除。
      問題分析
      就診時間過度集中是造成“三長一短”的重要原因。根據(jù)課題組對典型調查醫(yī)院門診的調查統(tǒng)計，醫(yī)院70%～80%的病人集中在上午8時～11時這一時間段內就診，其中掛號的峰值在8時～9時，收費的峰值在9時～11時，在該時段門診處于超負荷狀態(tài)，而下午就診的病人卻只占日門診量的20%～30%以下。其主要原因是因為掛號系統(tǒng)只提供當日掛號，病人不能預約就診，無法合理安排就診時間段。此外，病人常希望由專家來對自己的病情進行診斷，為了掛到有限的專家號，一般都需要提前到醫(yī)院排隊。
      職能劃分過細、信息不共享影響流程的通暢性和連續(xù)性。由于職能劃分過細致使病人需要多次重復排隊和來回往返，例如門診劃價分散在不同科室，藥品劃價需要到藥房，特殊檢驗項目劃價要到檢驗科，特殊檢查劃價要到檢查科室。這些部門往往分布在醫(yī)院內不同樓層甚至是不同樓棟，需要病人在醫(yī)院內來回往返才能完成。而信息不共享使各業(yè)務環(huán)節(jié)之間無法很好地銜接，例如醫(yī)生開處方時無法知道所開藥品的供應量，病人持處方去藥房劃價時才會被告知缺藥，需要由醫(yī)生更換藥品，增加了病人在診室和藥房之間的往返，影響了流程的通暢性和連續(xù)性。
      門診布局和建筑結構不合理增加了病人的流動量和滯留時間。門診布局和建筑結構不合理增加了病人各服務站點之間的往返時間和流動量，而導醫(yī)服務的欠缺更加劇了大量病人盲目、無效地移動，延長了病人在醫(yī)院的滯留時間。
      門診流程優(yōu)化方案
      根據(jù)大型綜合性醫(yī)院現(xiàn)行門診業(yè)務流程的瓶頸和存在的問題，充分考慮我國醫(yī)院信息化、數(shù)字化醫(yī)院的發(fā)展和電子病歷（electronic medical record，EMR）、電子健康記錄（electronic health record，EHR）、門診醫(yī)生工作站、就診智能卡、氣動物流傳輸系統(tǒng)、社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)等的應用，本課題組提出了完整的門診業(yè)務流程優(yōu)化和再造方案，優(yōu)化后的門診業(yè)務流程如圖3所示。
實      施預約分段掛號和分診掛號解決掛號排隊瓶頸。醫(yī)院對每時間段門診接診能力進行估算，通過互聯(lián)網(wǎng)發(fā)布本院門診信息，病人使用網(wǎng)絡、電話或短信自助掛號，預約掛號系統(tǒng)將預約記錄與病人提供的電話、電子郵件聯(lián)機，自動提醒病人按時到診。病人按預約時間段到醫(yī)院就診，可合理安排自己的時間，避免盲目到醫(yī)院排隊，可明顯減少病人等候時間。目前廣東省醫(yī)療預約服務中心已有36個醫(yī)院可實行網(wǎng)上掛號和電話掛號，提供了統(tǒng)一的預約電話，可按專家和專科選擇就診時間段。社區(qū)轉診通過社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)接口進行交互和預約。院內實行分診掛號，未預約的病人直接到各樓層就診科室分診臺掛號，掛號后進入門診信息系統(tǒng)自動排隊，避免集中掛號引起的排隊現(xiàn)象。
      病人按預約時間到醫(yī)院刷卡（或憑預約登記姓名和密碼）自助打印掛號憑證，掛號憑證提供給病人如排隊號、醫(yī)生診室的地理位置等信息。醫(yī)院大廳發(fā)卡處提供辦理實名的就診智能卡，記錄（或從電子健康記錄套錄）病人基本信息