歷史上，南京總是富于開拓意識，直面驚濤駭浪而永不言敗。600年前，鄭和從這里起航，開始了他歷時28年、橫跨9萬里的艱苦卓絕的探索之旅。今天，秉承鄭和精神，一艘新的航船在南京試水。“藥房托管”作為南京醫(yī)療系統(tǒng)精心打造的旗艦，在醫(yī)療衛(wèi)生改革舉步維艱，廣大群眾怨聲日盛的當口展露在世人的眼前，自有一股悲壯和決絕的意味。也許，藥房托管并不是真正意義上的醫(yī)藥分家，但它至少為當前捉襟見肘的中國衛(wèi)生事業(yè)提供了另一種可能性。很難預料未來路上會有什么樣的艱難險阻，不過既然風帆已經(jīng)鼓起，我們所能做的就是把穩(wěn)舵，對準喧騰而來的第一個浪頭，闖過去！逆流不前不是我們的風格。

南京“藥房托管”進行時

2006年伊始，南京市衛(wèi)生領(lǐng)域改革的春風比以往任何時候來得都更迅猛。

2月召開的南京市衛(wèi)生工作會議要求，今年全市近200家二級及二級以下醫(yī)療機構(gòu)將試行“藥房托管”。4月召開推行南京市藥房托管試點工作會議要求，南京藥房托管工作上半年將在全市一級醫(yī)院全面推開，并在每區(qū)選擇一家二級醫(yī)院進行試點，下半年改革范圍還要進一步擴大。南京市副市長許仲梓在會上表示，在今年二級醫(yī)院進行藥房托管的試點基礎(chǔ)上，明年要找一家三級醫(yī)院進行試點。

南京如此大規(guī)模地推進“藥房托管”，驚動了衛(wèi)生部。2月22日，衛(wèi)生部長高強對南京“藥房托管”作了批示：“對南京市創(chuàng)新機制、探索有效管理的精神，應給予鼓勵，對實施情況應予關(guān)注，了解藥價是否降低、醫(yī)院與藥品的經(jīng)濟聯(lián)系是否切斷、群眾的負擔是否減輕、醫(yī)務(wù)人員的反映等。”

隨即衛(wèi)生部政策法規(guī)司奔赴南京，實地調(diào)研“藥房托管”。調(diào)研結(jié)果認為，南京“藥房托管”這一模式切斷了醫(yī)生、醫(yī)藥代表之間的聯(lián)系，改變了醫(yī)生處方的行為方式，減輕了群眾負擔。

星星之火，可以燎原。2003年8月南京棲霞區(qū)醫(yī)院堯化院區(qū)率先改革藥房管理模式，在全市范圍內(nèi)首次試點“藥房托管”。在試點成功的基礎(chǔ)上，“藥房托管”迅速在棲霞、雨花臺兩區(qū)全面鋪開。

目前中國醫(yī)療衛(wèi)生改革處于關(guān)鍵時刻，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“看病難、看病貴”等問題一直困擾著決策者。南京的“藥房托管”被認為是我國“醫(yī)藥分家”的一種有益探索。南京“藥房托管”何去何從？本刊特地派出采訪小組，深入南京棲霞、雨花臺兩區(qū)基層醫(yī)院進行實地調(diào)查。

棲霞區(qū):首創(chuàng)藥房管理新模式
本刊記者 龐國明 劉穎

2003年8月18日，南京棲霞區(qū)醫(yī)院堯化院區(qū)正式與江蘇省中醫(yī)藥科技發(fā)展總公司簽訂藥房托管協(xié)議，將醫(yī)院藥品采購權(quán)委托給該醫(yī)藥公司。由此，拉開了棲霞區(qū)試驗“藥房托管”的帷幕。據(jù)了解，棲霞區(qū)醫(yī)院堯化院區(qū)也是南京最早實行“藥房托管”的醫(yī)院。

嘗試兩權(quán)分離

“以前我們做事總是小心謹慎的，在向衛(wèi)生主管部門匯報工作時，對‘藥房托管’都是一帶而過，不敢具體提及醫(yī)院藥房托管后的收入情況。因為我們也不清楚這樣的做法是不是合法。自從政府肯定了我們藥房托管這一做法后，現(xiàn)在我們腰桿可算是挺起來了。”棲霞區(qū)醫(yī)院院長汪厚忠對記者說。

汪厚忠介紹，1950年建立的棲霞區(qū)醫(yī)院是一所二級醫(yī)院，轄有棲霞、堯化兩個院區(qū)。其中堯化院區(qū)是南京地區(qū)最早實現(xiàn)“藥房托管”的醫(yī)院。

汪厚忠回憶說，當時堯化院區(qū)正面臨著地區(qū)快速發(fā)展的形勢。醫(yī)院周圍有大量拆遷戶，面對著一大批低收入人群，緊要問題是如何適應他們的要求，走平民化發(fā)展之路。要解決的是農(nóng)民”看病難、看病貴“的問題，首先就要考慮社會效益。“國家相關(guān)的政策也要求，逐步把醫(yī)院門診藥房改革為藥品零售企業(yè)的一項過渡性措施。既然遲到要走，早走總比遲走好。” 汪厚忠說。

“棲霞區(qū)醫(yī)院堯化院區(qū)是當時的堯化衛(wèi)生院改造而成的。按照兩權(quán)分離的原則，棲霞區(qū)醫(yī)院于2003年對堯化衛(wèi)生院實施托管。” 棲霞區(qū)衛(wèi)生局紀工委書記呂俊說。據(jù)呂俊介紹，當時的堯化衛(wèi)生院是一級醫(yī)療機構(gòu)，服務(wù)能力低，在職職工只有15人，藥劑管理人員也只有1人。托管后的棲霞區(qū)醫(yī)院面臨著醫(yī)務(wù)人員和藥劑人員的嚴重不足。因此改革現(xiàn)行的藥房管理模式就成當務(wù)之急。

“當時醫(yī)院后勤社會化管理模式的成功給了我們很多的啟發(fā)。”呂俊這樣認為，“由此，我們想到了醫(yī)院藥房是否也能實施經(jīng)營權(quán)和所有權(quán)分開這一模式呢，或者只將藥品的采購權(quán)交給社會，而經(jīng)營權(quán)和管理權(quán)仍留在醫(yī)院？”

“當時面臨的種種壓力，迫使我們探索醫(yī)院藥品管理改革的新路子，也促使我們萌生了‘藥房托管’這一想法。”呂俊解釋。此外，各方還期望通過新的藥房管理模式來遏制醫(yī)生濫用藥、開大處方、拿回扣等行業(yè)不正之風，切實減輕老百姓看病的負擔。

2002年，經(jīng)過多方考察調(diào)研，反復論證，棲霞區(qū)醫(yī)院決定將新成立的堯化院區(qū)藥房托管給醫(yī)藥公司經(jīng)營。“此方案經(jīng)過上級主管部門審批后，我院與2003年8月18日將醫(yī)院藥房委托給江蘇省中醫(yī)藥科技發(fā)展總公司，獨家代理我院的藥品供給。”汪厚忠說。

制定托管規(guī)則

呂俊說：“‘藥房托管’是醫(yī)療機構(gòu)以契約形式，實行陽光政策，將藥品采購權(quán)委托給具有專業(yè)化管理水平的醫(yī)藥公司，采用市場化運作，藥房經(jīng)營收益實行按比例分配的一種改革模式。”在實際操作中，為防止出現(xiàn)偏差，棲霞區(qū)從制度上著手，制定了一系列的程序、規(guī)則來保證“藥房托管”的運作。
“我們首先統(tǒng)一了思想。醫(yī)院從教育入手，做好醫(yī)生的思想工作，使他們理解和支持‘藥房托管’；其次，我們成立了以院長為組長的藥品托管領(lǐng)導小組，以及以書記為組長的藥品托管監(jiān)督小組，以確保藥房托管過程的陽光操作；最后，醫(yī)院以公開、透明的方式向社會公開招標，院方對托管過程不斷加強管理，規(guī)范運作。” 呂俊說。

“藥房托管”不是“一托就靈“，也不是”一托了之“，而是必須通過市場無形之手與管理有形之手的雙重作用才能取得成效。對此，汪厚忠有著清醒的認識。汪厚忠說：“在托管之前，我們已經(jīng)充分認識到市場要追求利潤，醫(yī)藥企業(yè)必須有其合理的利潤，醫(yī)藥企業(yè)無利，‘藥房托管’就容易失敗。為此需要我們從制度上來保證。”

汪厚忠介紹，在實際操作中棲霞區(qū)醫(yī)院重點抓了六個關(guān)口：第一，抓人事權(quán)的審核，把好藥房用人關(guān)；第二，抓質(zhì)量監(jiān)督權(quán)的落實，把好藥品質(zhì)量關(guān)；第三，抓目錄審批權(quán)的掌握，把好藥品品種關(guān)；第四，抓藥品使用權(quán)的管理，把好藥品使用關(guān)；第五，抓物價政策的落實，把好藥品價格關(guān)；第六，抓財務(wù)管理，把好藥品收費關(guān)。這樣，多方面齊抓共管，方能保證藥房托管順利運作。 

托管過程中隨時可能出現(xiàn)新問題，為面對突發(fā)事件，棲霞區(qū)醫(yī)院也制定了相應的對策。汪厚忠說：一是強調(diào)醫(yī)藥公司對常用藥品必須及時供貨，如在48小時內(nèi)不能保證供貨，醫(yī)院自行采購，對搶救、麻醉等托管方無權(quán)采購的藥品也由醫(yī)院進行采購。二是藥房托管合同每年一簽，形成優(yōu)勝劣汰的競爭機制。三是開展崗位技能考核，加大對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核力度，促進醫(yī)務(wù)人員提高專業(yè)知識，更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。四是規(guī)定醫(yī)藥公司所提供的藥品中，品牌藥必須占30%以上，所有藥品有效期不得低于8個月。五是醫(yī)院及時對藥物使用的不良反應進行客觀分析和處理。 

誰是受益者 

呂俊認為，讓老百姓切實感受到“藥房托管”帶來的實惠，緩解老百姓“看病貴”的困局，是棲霞區(qū)醫(yī)院實行“藥房托管”的出發(fā)點和立足基礎(chǔ)。 

記者在棲霞區(qū)醫(yī)院堯化院區(qū)看到，掛號窗口、藥房前都排起長隊，每個診室醫(yī)生都有病人。住院的病人太多，四樓原先的辦公室也裝修成了病房。記者在現(xiàn)場隨機采訪了幾位看病者，他們普遍反映在這兒看病比較便宜。記者在現(xiàn)場了解到，現(xiàn)在該醫(yī)院一天的門診量為400多人，是托管前的4倍。 

汪厚忠介紹，藥房托管后，醫(yī)生開方已經(jīng)回歸理性，做到因病施治，合理用藥。同樣是抗生素類藥，能用便宜的青霉素，不用高價的頭孢類，因為醫(yī)院藥房多是這類平價藥，高價藥少了。醫(yī)生開哪個廠家的藥，開多少藥，跟他已沒有了關(guān)系。 

藥房托管后，平價藥占領(lǐng)了該院的藥房。汪厚忠解釋，現(xiàn)在的藥品零售價＝中標價×（1＋差價率），江蘇省規(guī)定差價率10元以內(nèi)的藥為38％，10元～50元的藥為30％，50元～500元的藥為25％，500元以上的藥為18％。在棲霞區(qū)醫(yī)院與醫(yī)藥公司簽訂的托管協(xié)議中規(guī)定，院方將從藥品收益中提成40％，這就決定了醫(yī)藥公司不愿再進高價藥了，因為進價越高，醫(yī)藥公司的利潤就會越低，甚至可能賠本。 

藥房托管前醫(yī)院幾乎每天都有醫(yī)藥代表前來洽談業(yè)務(wù)。藥房托管后，醫(yī)生專心看病，醫(yī)藥代表也不見了。醫(yī)院的效益卻直線上升。為此，汪厚忠專門列舉了一組數(shù)字：醫(yī)院門診量2003年門診就診人數(shù)3.6萬人次，2004年門診就診人數(shù)8.9萬人次，2005年門診就診人數(shù)達到了10.2萬人次。2003年業(yè)務(wù)收入為403萬元，2004年業(yè)務(wù)收入1339萬元，2005年業(yè)務(wù)收入1504萬元。 

為了進一步證實“藥房托管”取得的成效。汪厚忠就前兩年托管后的棲霞區(qū)醫(yī)院堯化院區(qū)與同期未托管的棲霞院區(qū)的狀況做了詳細的對比(見下表)。

如果將堯化院區(qū)與棲霞院區(qū)的藥占比相互對比來計算的話，那么這兩年堯化院區(qū)總共少向病人收的藥品費達476萬元。 

汪厚忠說：“從今年3月26日起，棲霞區(qū)醫(yī)院堯化院區(qū)開展了藥品優(yōu)惠讓利活動。醫(yī)院已將藥價整體讓利4%，讓群眾切實得到看得見的實惠。”  

雨花臺區(qū):政府主導加市場機制 
本刊記者 龐國明 劉穎

與棲霞區(qū)不同，雨花臺區(qū)實行“藥房托管”更多地凸現(xiàn)出政府主導的色彩。雨花臺區(qū)衛(wèi)生局紀工委書記謝長和對記者說：“從2004年9月開始醞釀，到2005年4月我區(qū)決定在鐵心橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點運行‘藥房托管’。在這2年多的探索中，區(qū)委、區(qū)政府對‘藥房托管’這項新舉措始終給予了高度的關(guān)注和強有力的支持。為了鼓勵醫(yī)院實行‘藥房托管’，區(qū)政府還設(shè)立了專項補助資金